клинике покойного Крайля (Кливленд, Огайо) Джордж Крайль младший со своими сотрудниками Коллинсом и Стивенсоном (Е. N. Collins и С. W. Stevenson) уже в первой полусотне своих ваготомии решительно перешли к поддиафрагмальному пересечению, выполнив лишь 6 раз эту операцию трансплеврально, а 44 раза — снизу. В прениях по их докладу в Ассоциации гастроэнтерологов 9 июня 1947 г. выступил Ральф Кольп, сообщивший, что и в Mount Sinai Hospital на 90 ваготомий 33 первых случая были выполнены трансторакально, а последние 57 — интраабдоминально. И в клиниках Мейо Уолтере (W. Walters) высказывается за поддиафрагмальный путь.
В Англии Битти (A. Davis Beatti) на основе собственных 103 ваготомий решительно высказывается за поддиафрагмальные ваготомии и утверждает, что при трансторакальных резекциях более чем в 10 % случаев неврэктомии окажутся недостаточно полными.
Как видно из всего изложенного, мнения о наилучшем способе ваготомии, гарантирующем максимальное пересечение ветвей обоих блуждающих нервов, были весьма противоречивы. Для уяснения дела не оставалось ничего другого, как предпринять собственные исследования, что и было поручено Н. В. Хорошко. При этом мы имели возможность проверить еще третий способ, связанный с использованием нашего отечественного доступа в заднее средостение после широкой сагиттальной диафрагмотомии по методу Сапожкова-Савиных.
Н. В. Хорошко подробно изучила топографию обоих блуждающих нервов на 200 трупах (150 мужских и 50 женских). При этом она старалась по возможности выдерживать условия и величину разрезов, применяющихся в подобных операциях на живых людях: живот вскрывался из верхнего срединного разреза; рассекалась венечная связка левой доли печени, после чего тупой препаровкой стремились выделить оба блуждающих нерва. В каждом отдельном случае при этом оценивалась возможность обнаружения стволов и крупных ветвей при таком разрезе брюшной стенки.
Далее производилась сагиттальная диафрагмотомия, делавшая возможным обозрение хода ветвей над диафрагмой и выше, вплоть до бифуркации.
При этом было установлено, что в некоторой части случаев только одна из выходящих из-под диафрагмы двух ветвей блуждающего нерва относилась к левому стволу, а вторая представляла собой переднюю крупную ветвь правого блуждающего нерва.
Обнажение правого блуждающего нерва обычно удавалось путем тупой расслойки и образования щели между правой ножкой диафрагмы и кардиальным отделом желудка. Если браншами ножниц отвести стенку желудка влево, то при потягивании желудка книзу становятся отчетливо видны натягивающиеся ветви и самый ствол правого блуждающего нерва.
Все варианты ветвления блуждающих нервов Н. В. Хорошко схематически зарисовывала. Изучение 200 протоколов позволило ей установить следующие типовые варианты, представленные на прилагаемых рисунках (рис. V на цветной вклейке).
Левый блуждающий нерв на уровне диафрагмы может разветвляться по следующим шести типам:
А. Одиночный ствол, лежащий близ правого края кардии. 18 случаев, т. е. 9 %.
Б. Одиночный ствол, лежащий по середине передней стенки пищевода и кардии. Это самый частый вариант, наблюдавшийся в 91 случае, т. е. в 45,59 %.
В. Одиночный ствол, расположенный у левого края кардии. 11 случаев, т. е. 5,5 %.
Г. Две крупные ветви, лежащие на передней полуокружности кардии недалеко друг от друга. 54 случая, т. е. 27 %.
Д. Рассыпной тип, когда 3–4 ветви изолированно пересекают поверхность кардии. Только 2 случая, т. е. 1 %.
Е. Смежное расположение двух ветвей, из которых одна — левого, а вторая — правого блуждающего нерва. 24 случая, т. е. 12 %.
Правый блуждающий нерв на уровне диафрагмы дает гораздо меньше типовых вариантов, чем левый.
А. Одиночный ствол, обнажаемый в щели между правой ножкой диафрагмы и кардией. 105 случаев, т. е. 52,5 %.
Б. Два ствола, интимно близко расположенных там же. 71 случай, т. е. 35,5 %.
В. То же, что два предыдущих, плюс передняя крупная ветвь, отходящая на высоте 2–3 см выше диафрагмы и идущая на переднюю стенку кардии. 24 случая, т. е. 12 %.
Топография блуждающих нервов вдоль грудной части пищевода имеет в основном следующие особенности.
Левый блуждающий нерв, отделившись ниже корня левого легкого, пересекает наискось переднюю поверхность нижнегрудного отдела пищевода в основном магистральным стволом, получая от правого блуждающего нерва не более 1–2 анастомотических ветвей.
В других случаях левый блуждающий нерв спускается к желудку 2–3 ветвями, отдавая кзади тонкие веточки, анастомозирующие с правым блуждающим нервом на задней поверхности пищевода. В то же время сам левый ствол получает вышеназванные веточки от правого блуждающего нерва.
Наконец, иногда левый блуждающий нерв нисходит к желудку, образуя крупнопетлистые разветвления за счет обогащения архитектурного рисунка анастомозами, идущими к правому блуждающему нерву или от него. Однако в большинстве случаев, подходя к отверстию диафрагмы, левый собирается в 1–2 ствола.
В результате проделанных анатомических проверок Н. В. Хорошко пришла к выводу, что принцип поддиафрагмальной ваготомии достаточно обоснован, ибо на этом уровне оба блуждающих нерва в большинстве случаев формируются в магистральные стволы, имеющие достаточно очерченные типовые расположения.
Обратимся ко второй нашей работе — проверке влияния ваготомий на функцию желудка у человека. Опыты эти в подобной форме, по-видимому, еще никем не производились. Все подробности изложены и документированы в докторской диссертации Е. В. Лоскутовой, здесь же будут приведены некоторые из основных выводов.
Вот обстоятельства, при которых подобные исследования на людях оказались возможными.
По схеме наших операций искусственного пищевода мобилизованная кишка проводится на шею, а начальный отрезок тощей кишки включается в систему Y-образным анастомозом. В результате желудок оказывается полностью выключенным для прохождения пиши, притом навсегда. Хотя наш опыт до сих пор показывал, что никаких расстройств питания, обмена или гемопоэза такое полное выключение желудка не причиняет, тем не менее мысль о возможности включения созданного пищевода в имеющийся желудок казалась вполне естественной. Технически включить искусственный пищевод путем гастроэнтеростомии было бы делом совершенно нетрудным.
При этом нами принимались во внимание следующие весьма важные обстоятельства.
На нашем значительном клиническом материале полных стриктур пищевода после ожогов довольно часто приходится иметь дело с желудочными свищами, наложенными в других больницах строго по средней линии, т. е. расположенных прямо на пути, по которому предстоит прокладывать туннель для проведения мобилизованной кишки на шею. Если такие свищи помешаются не слишком близко к мечевидному отростку и находятся ближе к пупку, то иногда еще можно сделать обход внутри брюшной полости и, обойдя подшитый желудок, прокладывать туннель кратчайшим путем, т. е. от вершины стернального угла. Но если, как бывает чаще всего, этот неудачный желудочный свищ расположен в самой вершине реберного угла, то использовать кратчайший путь для проведения мобилизованной кишки совершенно невозможно. Если выделенной кишки по длине достаточно, чтобы провести ее по изогнутой траектории в далекий обход желудочного свища, то вопрос может решиться удовлетворительно. В противном же случае возникает дилемма: либо переставить желудочный свищ на новое место, в сторону, т. е. параректально, либо довольствоваться доведением кишки до уровня ключицы, или еще ниже. Так как во втором случае для завершения создания пищевода совершенно необходимы минимум три сложные операции, то предпочтительно переставить желудочный свищ и избрать более прямой путь для проведения кишки.
Вторым не менее императивным поводом для перестановки свища на новое место оказывается то, что самый свищ неудовлетворителен по своему оформлению, т. е. подтекает мимо резиновой трубки. Это обычно ведет у больных с высокой кислотностью желудочного сока к очень неприятному дерматиту
