соляной кислоты до 110. После ваготомии при мнимом кормлении за те же 2½ часа выделилось от 19 до 40 мл сока с обшей кислотностью 10–20 при полном отсутствии свободной соляной кислоты.
Рис. 36.
У другой больной В. до ваготомии при мнимом кормлении мясом за 2½, часа выделилось 100 мл желудочного сока с обшей кислотностью 85 и свободной соляной кислоты 75. После ваготомии при мнимом кормлении за 2½ часа удавалось собирать от 5 до 20 мл желудочного сока с кислотностью 12, но при полном отсутствии свободной соляной кислоты.
Рис. 37.
В общем можно считать твердо доказанным, что психическая фаза секреции после ваготомии выключается сразу и почти полностью. Незначительная сохранность рефлекторной фазы желудочной секреции у единичных больных объясняется сохранностью некоторых ветвей блуждающих нервов, недоступных при операции под диафрагмой на фиксированном желудке.
Рис. 38.
Химическая фаза желудочной секреции после ваготомии сохранялась во многих случаях. При этом не могло быть сомнений, что ваготомия технически удалась, ибо при операции бывали резецированы и гистологически проверены значительные куски обоих стволов. Но, помимо этого, доказательством могли служить полное выключение рефлекторной фазы и резкие расстройства желудочной эвакуации, отмеченные v этих больных.
Рис. 39.
Капустный отвар является весьма надежным химическим раздражителем желудочной секреции. Эта проба после ваготомии давала почти те же данные, что и перед денервацией. Исключение составляют 3 больных, у которых общая кислотность после ваготомии упала до 20, а свободная соляная кислота совершенно исчезла.
Рис. 40.
Мясной бульон у большей части больных продолжал давать ту же кривую секреции, что и до ваготомии. Но у отдельных больных отмечалось значительное снижение обшей кислотности и содержания свободной соляной кислоты иногда до полного ее исчезновения.
После введения завтрака Боаса — Эвальда «в денервированный» желудок кривая секреции оказывалась несколько иной, чем до ваготомии. Отмечалось снижение кислотности в первый час, зато в последующее время цифры обшей кислотности и свободной соляной кислоты обычно достигали уровня, существовавшего до ваготомии. У отдельных больных после ваготомии кислотность снизилась довольно резко и на завтрак Боаса — Эвальда.
Двигательная функция желудка после ваготомий чрезвычайно резко нарушается, и наступающий паралич перистальтики является наиболее постоянным следствием перерезки блуждающих нервов. Правда, и здесь опять, вероятно, вследствие сохранности единичных ветвей блуждающих нервов, через несколько месяцев эвакуаторная функция желудка постепенно восстанавливается. Однако и спустя много месяцев двигательный паралич желудка остается очень выраженным.
Пища, по несколько суток задерживаясь в желудке, неизбежно подвергается брожению и загниванию, что иногда доставляет больным неприятные ощущения переполнения и тяжести в подложечной области и отвращение к еде. Для облегчения своего состояния больные часто сами выпускают через трубку введенную в желудок пищу, при этом можно обнаружить наличие пищи, принятой 3–4 дня назад и даже ранее.
Рентгенологически можно проследить, что у некоторых больных, перенесших ваготомии, налитый в желудок барий задерживается там до 5 суток. Особенно отстает начало эвакуации; чаще всего лишь через 10–12 часов после введения бария в желудок первые порции его начинают понемногу поступать в двенадцатиперстную кишку. С этого момента эвакуация бария из желудка происходит хотя и очень медленно, но равномерно. Через 24 часа в желудке имеется не менее 1/3 введенной контрастной массы. Эвакуация этого остатка обычно длится еще 2–3 суток.
Приведем протокол рентгенологического обследования больного Ч… которое было сделано через 6 месяцев после ваготомии.
Желудок крючкообразной формы с нижним полюсом на 4–5 см ниже гребешковой линии. Контуры ровные. Складки слизистой нормальные. Перистальтика очень вялая. Эвакуация влитого через трубку бария отсутствует.
Через 1 час весь барий в желудке; перехода его в двенадцатиперстную кишку не происходит. Через 2 часа 30 минут, 4, 5, 6, 8, 10 часов барий в желудке. Через 10 часов 30 минут выполнилась двенадцатиперстная кишка. Через 12 часов в желудке 2/3, введенного бария; выполнены и тонкие кишки. Через 24 часа в желудке остаток 1/3 введенного бария. Через 48 часов в желудке небольшой остаток бария, который найден там и через 72 часа. Даже через 120 часов остатки бария еще находились в желудке. Только через 168 часов следов бария в желудке не удалось увидеть.
Постепенно, к 6–7 месяцам после ваготомии, клинические проявления нарушенной эвакуации сглаживаются. Надо отметить, что состояние больных значительно облегчается периодическим выведением застойного желудочного содержимого и систематическими промываниями через гастростомическое отверстие. К тому же большинство этих больных вскоре после ваготомии начинает питаться через искусственный пищевод, минуя желудок.
Исследование желудочной секреции и эвакуаторной деятельности желудка у этих больных продолжалось через остающийся желудочный свищ.
Оказывается, что у некоторых больных через 6–7 месяцев после ваготомии рентгенологически отмечается некоторое ускорение эвакуации из желудка. Но у большинства резкие нарушения моторной функции желудка держатся упорно. Так, например, начало эвакуации бария лишь через 12 часов и задержка влитого контрастного вещества в желудке до 120 часов отмечались у одного из наших больных через год, у другого — через год и 8 месяцев после ваготомии; у одной больной через 5 лет после ваготомии была длительная задержка эвакуации. И если такой парез желудка у наших больных не может причинить им никакого вреда, потому что они питаются через кишечный пищевод, минуя желудок, то нетрудно представить себе, какие серьезные последствия может вызвать такой стойкий паралич желудка, если вся пища должна неминуемо идти через него.
Легко понять, что принятая пища, часами оставаясь в желудке, начнет бродить тем легче, чем полнее окажется выключенной секреция соляной кислоты. И если вторая фаза желудочной секреции может оказаться не затронутой после сделанной ваготомии, то рефлекторная фаза выделения соляной кислоты окажется безусловно парализованной. Мудрено ли, что эти больные часто будут жаловаться на тяжесть под ложечкой, отрыжку и даже рвоту. Но что еще хуже, так это появление поносов, которые у многих больных не проходят месяцами и могут принять угрожающую форму.
Явления желудочного паралича и появление упорных поносов отмечены как главный и наиболее серьезный недостаток и осложнение после ваготомии, производимых по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения описаны всеми авторами, публикующими отчеты о своих первых ваготомиях. Какие бы меры ни принимать — будут ли они направлены на предотвращение вздутия профилактическим отсасыванием через зонд в течение ряда суток или на лечение новейшими современными стимуляторами перистальтики — тяжелые атонии желудка являются прямым и неизбежным
