следствием перерезки блуждающих нервов. Иначе и быть не может. Вопрос лишь в том, в какой мере переносимы для больных такие желудочные атонии, поведут ли они к заживлению язв и будет ли это заживление носить временный или постоянный характер.
Прежде чем перейти к обзору опубликованных клинических работ о ваготомиях, остановимся на первостепенно важном вопросе о поносах, развивающихся после этих операций. О частоте и продолжительности этих осложнений речь будет ниже; здесь же остановимся на причине таких поносов.
Хотя причина поносов после ваготомии не вполне ясна, тем не менее почти все думают, что эти упорные диарреи являются результатом того, что принятая пища неизбежно загнивает в парализованном желудке. Предположение, что перерезка блуждающих нервов может вредно отразиться на функции самих тонких или толстых кишок, мало вероятно. Попытки найти нарушения в пищеварительной функции печени до сих пор не дали никаких результатов. Наконец, совсем недавно Феликс Мандль проверил влияние ваготомии на функцию поджелудочной железы и убедился, что если диастаза поднялась в 18 из 20 случаев и притом довольно значительно (в среднем 1:128, максимум 1:512), то наивысший подъем наблюдался на 2—3-й день после ваготомии, а затем все входило в норму. У 16 больных диастаза достигала нормального уровня на 5-й день, у двух остальных — на 7-й и 9-й день.
Не может быть сомнений в том, что причина поносов кроется в бродильных процессах пищи, застаивающейся в парализованном желудке. Это может считаться доказанным нашими наблюдениями у больных с искусственными пищеводами. После ваготомии, когда эти больные питались через кишечный пищевод, минуя желудок, то в последнем никакого застоя пиши и загнивания не могло происходить, несмотря на сделанные ваготомии; и мы наблюдали, что при питании через искусственный пищевод, когда пища поступала в кишечник, минуя желудок, как правило, поносов у больных не было.
Переходим к краткому обзору клинических данных. Опубликованные отчеты численно невелики. Так, например, 3 февраля 1948 г. в Королевском колледже хирургов Англии Девис Битти дал сводку английского и американского опыта ваготомий при язвенной болезни, не достигающих даже 1000 случаев.
Dragstedt (Chicago University)……………….. 400
Moore (Harvard University)………………….. 115
Grimson (Duke University)…………………… 96
Walters (Mavo Clinics)……………………… 80
Criel (Cleveland Clinic)……………………… 77
Orr (British Postgrad Scool)………………….. 90
Beatti (Leicester City Hospital)…… 103
Итого… 961
Я не решаюсь добавлять к этой статистике 103 случая Артура Аллена, о которых он докладывал в Королевском колледже 22 сентября 1947 г… ибо думаю, что это те же случаи, которые значатся в числе 115 ваготомий Мура. Точно также в число 100 ваготомий, данные о которых опубликовали Коллинс и Стивенсон, вернее всего, вошли и названные выше 77 случаев Крайля. Если я даже добавлю сюда 90 случаев Р. Кольпа, 101 ваготомию Ф. Мандля, 101 ваготомию проф. А. Н. Бакулева, 40 случаев проф. П. Л. Сельцовского и 50 ваготомий проф. А. Н. Филатова, то все вместе немного превысит 1000 случаев.
Но дело не в том, что численно материал мал. Гораздо важнее то, что отдаленные результаты отсутствуют у большинства авторов, что совершенно исключает возможность делать сколько-нибудь обоснованные выводы о пригодности ваготомий для лечения язвенной болезни. Зато достаточно ясно обозначались некоторые ближайшие последствия и осложнения, сопровождающие перерезку блуждающих нервов.
К числу немедленных следствий ваготомий относится прежде всего двигательный паралич желудка и полное прекращение язвенных болей.
В какой мере понятно первое, в такой же мере непонятно второе. Что пересечение блуждающих нервов выключает главную двигательную иннервацию желудка и сразу создает паралич перистальтики, не вызывает сомнений. Что паралич этот может впоследствии несколько выровняться, это тоже может найти себе объяснение как в сохранности отдельных веток, так и в частичной регенерации пересеченных нервов или, наконец, в том, что и другие нервные элементы желудка могут содержать двигательные волокна.
Но казалось несомненным, что блуждающие нервы не суть чувствительные нервы, а потому недопустимо было думать об аналгезии желудка после ваготомий. Ведь оперируя под местной или спинальной анестезией, которая совершенно не влияет на проводимость блуждающих нервов, мы можем препаровать, прищипывать, пересекать и раздавливать оба ствола и ветви блуждающих нервов у человека, не вызывая боли. Напротив, каждый хирург знает, что защемлять симпатические волокна и сплетения вокруг желудочных сосудов без надлежащего опрыскивания их раствором новокаина — значит причинить больному неизбежную и очень сильную боль.
Итак, немедленное прекращение язвенных болей после пересечения блуждающих нервов не находило логического объяснения. Желудочная аналгезия может и должна наступить после пересечения nervorum splanchnicum или симпатэктомии в районе 7—12-го грудных сегментов. Это и бывает в действительности, например после симпатэктомии, производимых для лечения эссенциальной гипертонии.
Но подобная анестезия после симпатэктомий не только не влечет за собой излечивания язвы, а, напротив, может ухудшить течение язвенной болезни, маскируя это ухудшение тем, что боли могут отсутствовать. Это особенно поучительно и очевидно в случае Риана и ван Гой (Ryan и van Hoy, 1946), у которых больной на 15-й день после правосторонней симпатэктомий, произведенной по поводу эссенциальной гипертонии, умер при явлениях перитонита с ничтожными болевыми симптомами. На вскрытии найдена прободная язва двенадцатиперстной кишки. Яркие симптомы прободения были полностью маскированы вследствие произведенной симпатэктомий.
Интересно, что, создавая анестезию желудка, симпатэктомий не только не улучшают течения язвенной болезни, но могут повести даже к ухудшению. Так, Блиган и Кинтнер (Blegan и Kintner, 1947) привели убедительные данные, согласно которым у двух их больных, оперированных по поводу гипертонии, после обширных дорсолюмбальных симпатэктомий возникли такие ухудшения гастродуоденальных язв, что вследствие массивных кровотечений пришлось срочно прибегнуть к гастрэктомиям.
Сикар, Альбо (Sicard, Albot) и сотрудники сообщают, что, несмотря на полное прекращение язвенных болей после симпатэктомий, рентгенологически язвенные ниши остаются в прежнем виде.
Феликс Мандль тоже должен был вторично оперировать своего больного, которому он перед тем сделал спланхэктомию вследствие эссенциальной гипертонии: вяло протекавшая язва дала резкое обострение.
Исходя из этого и вспомнив работы Гесса и Фальтишека (Hess и Faltitschek, 1924), которые установили, что после блокады седьмого и восьмого грудных симпатических узлов справа повышается желудочная кислотность и появляется энергичная перистальтика, Мандль предлагает пользоваться такой симпатической блокадой в качестве надежного теста полноты сделанной ваготомии. Если пересечение блуждающих нервов — удалось выполнить полностью, блокада грудных симпатических узлов не может оказать ожидаемого действия и повышения желудочной кислотности не наступит.
Возвращаясь к вопросу о прекращении язвенных болей сразу после ваготомии, укажем, что до недавних пор единственным правдоподобным объяснением было то, что в результате наступающего двигательного паралича прекращается раздражение язвы, имевшее место вследствие глубокой перистальтики и спастических сокращений желудка.
Так думали многие авторы. Допустить в какой-либо мере анестезию после ваготомии нельзя было не только потому, что самая грубая травма блуждающих нервов не вызывала боли, но и потому, что даже после пересечения их больные могли отчетливо различать теплоту при вливании горячих жидкостей, чувство распирания при быстром раздувании введенного в желудок баллона; сохранялось также ощущение голода (Дрегстедт).
Очень интересные опыты опубликовал недавно сам Дрегстедт. Он вспомнил про работу Пальмера (W. L. Palmer), который еще в 1927 г. опубликовал так называемую язвенную пробу, т. е. экспериментальное вызывание типичных болей при вливании язвенному больному 200 мл 0,5 % раствора соляной кислоты в желудок через тонкий зонд.
