характер самого кровотечения. Сюда относятся весьма многочисленная группа циррозов печени, варикозных расширений вен кардии и пищевода, язвенные гастриты, не говоря уже о многих болезнях крови. Можно применять консервативное лечение и у язвенных больных, но только в самом молодом возрасте и при коротком язвенном анамнезе. Какую выбрать при этом нижнюю возрастную границу? Большинство статистик указывает 45 лет как резкую грань, ниже которой кровотечения неопасны. Мы склонны отодвинуть ее обратно к 40, даже 35 годам, ибо среди этого контингента при консервативном лечении умирает довольно много больных, а ранняя операция спасает их почти наверное.
Зато мы очень охотно предоставляем для консервативного лечения порядочную группу больных самого старшего возраста. Вопреки тому, что при выжидательном лечении больные умирают от кровотечения тем чаще, чем они старше, нельзя тем настойчивее ставить показания к операции, чем старше больной. Эта логика безусловно верна, но только до определенной верхней возрастной границы, дальше которой риск операции начинает становиться больше риска самого кровотечения.
Где проходит эта верхняя возрастная грань? Ответим, что среди язвенных больных не только женщины, но и мужчины имеют столько лет, на сколько они сами выглядят. Это значит, что иного старика можно оперировать с большой уверенностью, несмотря на его 67–72 года, настолько прекрасно он сохранился и моложаво выглядит. И, наоборот, мы иногда отступаем от операции у больного, которому всего 65 лет, но который выглядит лет на десять старше.
Побаиваемся мы оперировать самых глубоких стариков. При язвенном кровотечении глубокие старики имеют же шансы выздороветь самостоятельно!
Вопросы эти столь же медицинские, сколько философские, а решаются они врачами и хирургами по- разному, в зависимости от собственного возраста и личного миросозерцания.
Хирурги — оптимисты. Мы верим в свое искусство и достаточно разработали научную часть. И если диагноз язвы несомненен или высоко вероятен, если больной мужчина средних лет или постарше, то лучше полагаться не на счастье и случай, а на надежные возможности своевременной операции и объемистых последующих трансфузий крови. В этом я абсолютно убежден и сам, и эту тактику я уверенно рекомендую всем тем хирургам, которые вполне освоили технику желудочных резекций, для случаев выше средней тяжести.
Таким образом решаются оба главных вопроса: о безусловных показаниях к консервативному лечению и о случаях, подлежащих операциям. Остается, к сожалению, не столь уж малая группа больных, у которых упущен срок операции. Все равно, кто тому виной: беззаботные родственники, недостатки медицинского обслуживания, упрямый отказ самого больного или, что хуже всего, убежденность терапевта в бесполезности и опасности операции, — повторяю, безразлично почему данного больного привозят в хирургическое отделение на 3—5-е сутки кровотечения с 20–15 % гемоглобина.
Как лучше поступать в таких случаях, мы сейчас увидим.
Если не хотят полагаться на счастье в надежде, что крупный аррозированный сосуд самостоятельно и окончательно тромбируется, а решаются на операцию, то единственным рациональным мероприятием является типичная частичная гастрэктомия.
Перевязки четырех желудочных артерий не могут обеспечить гемостаз вследствие необыкновенно богатого развития внутрижелудочных анастомозов и обширной связи как с селезеночной артерией через vasa gastrica ebreves, так и с a. mesentericasuperior через a. pancreatico-duodenalis inferior. Это было в полной мере доказано наливками с рентгенологическим контролем на трупах, специально проведенными А. А. Бочаровым, который предварительно лигировал все артериальные магистрали желудка.
Обкалывать все сосуды вокруг самой язвы можно только на передней стенке, где кровоточащих язв почти никогда не бывает. Обкалывать высокие язвы малой кривизны и низкие медиальные язвы двенадцатиперстной кишки невозможно ни снаружи, ни сквозь разрез в передней стенке. В табл. 20 перечислены все операции, сделанные за 10 лет (1933–1942).
| Оперировано в холодном периоде | Умерло | Оперировано с острыми кровотечениями | Умерло | «Операция отчаяния» | Умерло | Всего | Умерло | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Общее количество операций | 131 | 10 | 152 | 26 | 29 | 13 | 312 | 49 (15,7 %) |
| Из них: резекции | 124 | 9 | 134 | 21 | 23 | 9 | 281 | 39 (13,8 %) |
| паллиативные операции | — | — | 11 | 3 | 5 | 4 | 16 | 7 (43,7 %) |
| пробные лапаротомии | 7 | 1 | 7 | 2 |
