| 1 | — | 15 | 3 (20 %) |
В этой таблице нет специального разделения на язвенные и неязвенные кровотечения. Понятно, что 15 пробных лапаротомий с тремя смертельными исходами соответствуют диагностическим ошибкам, а 16 паллиативных операций говорят о встреченных непреодолимых технических трудностях или о катастрофическом ухудшении состояния больных во время операций; они дали 7 смертельных исходов.
Наибольший интерес представляет 281 резекция с 39 смертельными исходами, т. е. 13,8 %. Как видно из табл. 20, эта цифра складывается из трех отдельных групп.
Первая группа — 124 резекции при стихшем кровотечении, т. е. в межуточной стадии. Здесь было много больных, оперированных в стадии многодневной глубочайшей анемии, когда гемоглобин снижался до 15 и даже 12 %. Тут же встретилось много стариков, которых мы не решились бы оперировать в разгар кровотечения. Учитывая все это, наши 9 смертных случаев на 124 гастрэктомии можно считать неплохим результатом.
Вторая группа — 134 резекции, сделанные в полном разгаре кровотечения. Тут мы избегали оперировать очень старых больных, за исключением тех, кто выглядел моложе своих лет. Зато как по степени анемии, глубине коллапса, так и по техническим трудностям операций, вследствие переполнения желудка кровяными сгустками, все эти случаи были тяжелыми, а исходы операций могли бы считаться удовлетворительными, если бы из 21 случая со смертельным исходом исключить 4 случая, в которых смерть наступила совершенно случайно. Так, одна женщина умерла через 6 дней после операции от инфаркта миокарда; в брюшной полости все было в полном порядке. Еще один мужчина погиб через неделю после операции при явлениях сепсиса с тяжелой желтухой; на секции был обнаружен гнойный холецистит с камнями, обтурация общего желчного протока камнем и газовая инфекция печени и селезенки. Двое больных погибли вследствие технических ошибок при переливании крови: один — от воздушной эмболии, установленной в момент переливания и подтвержденной на секции, другой — от типичного гемолиза. Эти случаи утяжеляют общий исход операций, причем два последних случаях могут дать справедливые поводы для упреков. Но эти несчастные случаи правильнее было бы рассматривать отдельно, чтобы они совершенно понапрасну не отягощали общих исходов.
Последняя группа названа нами «операциями отчаяния». Это те случаи, когда после неоправдавшихся надежд на консервативное лечение или действие гемостатических переливаний крови больных брали на стол без пульса, почти всегда без сознания и в таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию, сколько на чудо. Я приведу хотя бы два примера для того, чтобы стало ясно, что в такой группе случаев только 9 смертей на 23 гастрэктомии могут считаться очень хорошим результатом. Без этих «операций отчаяния», вероятно, подавляющая часть больных погибла бы.
Судите сами.
Семнадцатилетний беспризорный пробирался из Киева зимой на буферах и подножках поездов. «Путешествие» длилось 5 дней на сильном морозе. Все эти дни он почти ничего не ел. В Москве, очутившись почему-то на Казанском вокзале, он сразу съел килограмм черного хлеба, а затем был подобран там же в лужах кровавой рвоты. Вызванная карета скорой помощи привезла его к нам в клинику 25/II 1932 г.
Истощен до крайности: физически недоразвит и выглядит пятнадцатилетним: восковидная бледность, цианотичен, пульс малый, частый, гемоглобина 21 %. Утром 26/II кровавая рвота; перелито 300 мл трупной крови. Пульс поднялся, больной порозовел. Опять возник вопрос об операции, от которой отказались накануне ввиду крайней слабости больного, его возраста и сомнительности диагноза язвы. День прошел благополучно, но в ночь на 27/II наступил тяжелый коллапс: больной без сознания, пульса нет, зрачки широкие. Anus парализован, под больным испражнения — жидкие дегтеобразные массы. Перелито еще 150 мл трупной крови. Пульс вернулся, сознание тоже. Днем 28/II больной выглядит ужасно: лимонно-желтая кожа, цианоз губ, в полусознании, гемоглобина 17 %. Под утро 1/III снова рвота алой кровью. Агонирует, чейнстоксово дыхание; пульс еле прощупывается лишь на сонной артерии.
Рис. 42. Больной Ш., 17 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.
В нашем распоряжении имелось около 1,5 л подходящей трупной крови. Больному влили 350 мл и взяли полумертвое тело на операционный стол. Почти без анестезии была сделана лапаротомия. Обнаружена громадная каллезная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу. Аррозия a. gastro-duo-denalis. Сделана довольно трудная резекция типа Финстерера. Тут же, на операционном столе, до зашивания живота, перелито 1100 мл той же трупной крови. Пульс стал превосходным, цианоз исчез, больной порозовел (рис. 42).
3/III самочувствие прекрасное, гемоглобина 27 %. Накормили впервые после девятисуточного голодания. Дальнейшее течение без осложнений. Гемоглобин быстро нарастал. Аппетит «волчий». На 1/IV гемоглобина 47 %, эритроцитов 2780000. Выписан 24/IV с 64 % гемоглобина и 4240000 эритроцитов.
Другой пример:
Один из инженеров строящейся магистрали Москва — Донбасс, мужчина 34 лет, мучительно страдал от дуоденальной язвы свыше 2 лет и стал морфинистом. 10/XII 1938 г. обильный дегтеобразный стул и резкая слабость, a 23/XII обильная кровавая рвота и коллапс. Вагон, где работал заболевший, был отцеплен на полустанке в 150 км от Москвы, и сюда был вызван профессор-хирург. Ввиду явно угрожающего жизни кровотечения больной был перенесен из вагона в больницу и тотчас оперирован. Обнаружена громадная дуоденальная язва медиальной стенки, глубоко пенетрирующая в поджелудочную железу. Как значится в протоколе, «ввиду тяжести больного и недоступности язвы для резекции, сделано обкалывание приводящих сосудов».
В ночь после операции обильная кровавая рвота повторилась, на следующий день больной потерял с повторными рвотами столько крови, что положение его считалось уже безнадежным. Через несколько дней его перенесли в салон-вагон и перевезли в Москву, доставив по путям как можно ближе к Клинической больнице НКПС.
Вернувшись со съезда хирургов из Харькова, я консультировал больного 2/I, на 9-й день после операции. У него было 18 % гемоглобина и 1 050 000 эритроцитов. Кровавая рвота прекратилась, но стул оставался заметно черным. Для вторичной операции прямых указаний не было, и я рекомендовал лечение по Мейленграхту, тщательно выбирая диету, но достаточно обильную и с возрастающей калорийностью. Терапевты и сам больной охотно согласились, и такое лечение проводилось около 10 дней. Все шло спокойно, за исключением постоянных пререканий из-за настойчивых требований больным морфина. Стул становился светлее, но гемоглобин не повышался.
10/I бурная кровавая рвота, глубокий коллапс и потеря сознания. Я срочно выехал к больному и убедился, что еще одного кровотечения больной перенести не сможет: гемоглобина было лишь 11 %, эритроцитов — 850 000. Больного осторожно повезли на машине из Тушино в Институт имени Склифосовского; один из врачей срочно поехал за консервированной кровью в Центральный институт переливания крови.
По прежнему срединному разрезу я проник в брюшную полость. В области язвы оказались лишь немногие рыхлые спайки, но инфильтрация вокруг гигантской ниши не позволяла точнее определить расположение лигатур, найденных и по верхнему, и по нижнему краю двенадцатиперстной кишки. Не только ободочная кишка просвечивала черными скоплениями крови, но и первые петли тощей кишки содержали излившуюся кровь, что указывало на продолжающееся кровотечение. Передняя стенка
