Термины «рубцовая грыжа», «грыжа рубца» не соответствуют патогенезу заболевания, так как послеоперационная грыжа развивается не от первичного растяжения рубца, а от формирования широкого дефекта передней брюшной стенки, что зависит от разнообразных причин, связанных с дефектами техники и послеоперационными осложнениями (нагноения, гематомы, расхождения швов). Образовавшийся дефект выполняется органами брюшной полости с последующим прогрессирующим выпячиванием и растяжением рубца.
Послеоперационные грыжи наблюдаются чаще в тех анатомичеческих областях, где обычно проводятся типовые разрезы для доступа к органам брюшной полости: белая линия живота (верхний и нижний срединные разрезы), область пупка, правая подвздошная область (аппендэктомии, операции на слепой кишке), правое подреберье (операции на печени и желчных путях), левое подреберье (операции на селезенке), боковая поясничная область (операции на почке, мочеточнике), надлобковая область (гинекологические операции и операции на мочевом пузыре) (рис. 97—98).
Классификация. Предложенные классификации вентральных грыж имеют своим обоснованием либо анатомо-топографическое деление, либо величину и форму послеоперационных грыж, либо в этих классификациях совмещаются оба принципа [12]. Наиболее приемлемым в практической деятельности является деление по локализации, величине дефекта брюшной стенки и выпячивания; особо следует выделить грыжи послеоперационные рецидивные.
I. По локализации вентральные грыжи делятся соответственно наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота (см. рис. 97, 98):
1. Срединные (медиальные): срединные, срединные верхние, срединные нижние.
2. Боковые (латеральные): боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние).
II. По величине: малые, большие, громадные послеоперационные грыжи (они требуют разных способов и методов их устранения, а также различной дооперационной подготовки).
III. Рецидивные послеоперационные грыжи, — сюда входят и нередко встречающиеся повторные (многократные) рецидивы.
В практической работе, в смысле выбора метода и способа операции и могущих встретиться технических трудностей при устранении выпячивания и закрытия дефекта стенки живота, наиболее сложными являются: а) грыжи большие с многокамерным мешком; б) громадные невправимые грыжи типа обширных эвентраций[27]; в) повторные многократные рецидивы; г) ущемленные послеоперационные грыжи, особенно в сочетании со спаечной непроходимостью, либо когда имеет место ущемление рецидивной послеоперационной грыжи.
Послеоперационные грыжи в связи с огнестрельными ранениями и другими проникающими повреждениями передней брюшной стенки могут локализоваться на любом участке брюшной стенки.
Не всегда при выпячивании брюшной стенки в области послеоперационного рубца формируется брюшинный грыжевой мешок, — иногда наблюдается расхождение швов, наложенных на брюшину, при целости кожных швов и кожного рубца. При этом органы брюшной полости под влиянием внутрибрюшного давления выходят непосредственно через дефект брюшины и располагаются под мышцами, между ними или же непосредственно в подкожной клетчатке, оформляя тем самым «грыжевое» выпячивание без грыжевого (брюшинного) мешка. Л. М. Ратнер, исследуя гистологически иссеченные при послеоперационных грыжах мешки, не находил в них элементов брюшины и поэтому предлагал заменить термин «вентральные грыжи» термином «эвенте-рация».
Патогенез. Причиной возникновения послеоперационной грыжи чаще всего является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич).
Значительную роль в патогенезе послеоперационных грыж следует отвести осложнениям в ране (нагноения), что чаще наблюдается при обширных неотложных операциях, при которых не всегда удается сохранить асептичность (перфорация полостных органов, завороты кишок с гангреной, ранения желудочно-кишечного тракта). Завершение операций тампонадой брюшной полости, часто длительной, также является причиной образования послеоперационных грыж.
Осложнения в послеоперационном периоде пневмонией и бронхитом являются, несомненно, причинами, предрасполагающими к развитию послеоперационных грыж. Обширные плоскостные спайки и рубцовые тяжи, фиксирующие сальник и кишечные петли к неэластическому рубцу передней брюшной стенки, способствуют возникновению хронической кишечной непроходимости.
Клиника послеоперационных грыж. При обследовании больных с послеоперационными грыжами необходимо иметь все сведения о проведенной ранее операции, о послеоперационном течении и осложнениях. Лучше всего принять меры к получению протокола операции, что даст возможность наметить обоснованный план вмешательства.
Тщательно собранный анамнез способствует уточнению диагноза и облегчает составление плана операции.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.
При осмотре послеоперационных рубцов по белой линии выше и ниже пупка обращается внимание на выпячивания по линии рубца и по сторонам его. Больного осматривают в положении стоя, полупрофильном и лежа. Незначительные выпячивания лучше определяются в лежачем положении больного при активном поднимании головы и верхней части туловища, что вызывает напряжение брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания, не сопровождающиеся болевыми ощущениями; одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области операционного рубца.
Грыжевые выпячивания в ранних стадиях развития послеоперационных грыж являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. При резком натуживании, падении, поднятии тяжести больные жалуются на боли и связывают их с дальнейшим увеличением выпячивания. При наличии сращений органов брюшной полости со стенкой грыжевого мешка и окружающими эти органы тканями болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка.
Эти изменения способствуют увеличивающемуся ослаблению брюшной стенки в целом; само же грыжевое выпячивание может быть частично или полностью невправимым (рис. 99, 100).
При прогрессировании грыжи резко снижается активность больных, развиваются явления спланхоптоза; периодически наблюдающиеся каловые застои сопровождаются интоксикацией. Постепенно заболевание осложняется изменениями в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.
