Растянутый рубец истончается, и через брюшную стенку можно проследить перистальтику кишечных петель, определить урчание, шум плеска.
При послеоперационных грыжах, располагающихся над лобком (разрез по Пфаненштилю и срединный разрез по белой линии), больные могут жаловаться на расстройства мочеиспускания. К наиболее опасным осложнениям при вентральных грыжах следует отнести ущемление и прежде всего потому, что при больших грыжах трудно провести дифференциальный диагноз между ущемлением и непроходимостью кишечника.
Особые трудности в этом отношении» представляют невправимые послеоперационные грыжи, которые сопровождаются спаечным процессом и в грыжевом мешке, и в прилегающих кишечных петлях в брюшной полости. Смертность при ущемленных послеоперационных грыжах значительно выше, чем при обычных, — 2,4 % при ущемленных паховых грыжах и 8,8 % при послеоперационных (Б. А. Петров, 1957).
Больные с послеоперационными грыжами часто бывают обречены на пожизненное ношение бандажей, которые не всегда удовлетворяют своему назначению при частично или полностью невправимых грыжах.
По мере роста выпячивания требуется частая смена бандажей. Нередко больные вынуждены отказываться от бандажей и прибегать к самодельным повязкам, набрюшникам.
Трудоспособность больных продолжает снижаться. При дальнейшем увеличении послеоперационных грыж, особенно располагающихся по белой линии и в области пупка, помимо увеличения грыжевого выпячивания, происходит значительное расхождение прямых мышц живота, еще большее истончение поверхности рубца; грыжевое выпячивание образует по нижнему своему краю отвисание и на резко выраженной складке и в окружности ее развиваются раздражение кожи, слущивание эпидермиса, воспалительные явления.
При таких значительных изменениях передней брюшной стенки и органов брюшной полости, размещающихся в грыжевом выпячивании, вопрос об операции является уже весьма сложным.
Техническая сложность операции делает прогноз сомнительным, особенно у больных пожилого возраста и тучных.
При ущемлении послеоперационной грыжи операция еще более осложняется тем, что может потребоваться обширная резекция кишок, сальника.
Наиболее часто встречаются послеоперационные грыжи в правой подздошной области, иногда достигающие больших размеров. Причина их возникновения не только в тампонаде брюшной полости и вторичном, нередко длительном, заживлении раны при гнойных аппендицитах, но и в чрезмерной травме тканей стенки живота вследствие дополнительных разрезов для расширения доступа и в грубом растяжении крючками и зеркалами небольшой операционной раны. Никогда не следует делать попыток «обойтись» обязательно небольшими разрезами за счет чрезмерного растяжения краев раны, брюшины.
Правильная оценка перед операцией возможных трудностей в связи с положением отростка, наличием инфильтрата, большой глубины раны у тучных больных, тяжести па-тологоанатомических изменений (сращения, перитонит) даст возможность выбрать соответствующий вид обезболивания и доступа. Немалое значение для уменьшения травматичности операции имеет и наличие второго ассистента[28].
Частота послеоперационных грыж после аппендэктомий колеблется в пределах 6—8 % (Н. 3. Монаков, А. П. Баженова). Близко к этим цифрам и число послеоперационных грыж после верхних срединных лапаротомий, а также после гинекологических операций.
Наибольшее число послеоперационных грыж приходится на операции в правом подреберье. После операций на печени и желчных путях процент послеоперационных грыж достигает 14—15 (Мейо). Н. 3. Монаков объясняет это обстоятельство нефизиологичностью принятых разрезов брюшной стенки и закрытием операционной раны в основном за счет сшивания мышечных краев дефекта и предлагает для предупреждения образования послеоперационной грыжи «закрепить» пинию швов свободно пересаженным куском фасции.
Следует еще учесть и то обстоятельство, что подавляющее число операций на желчных путях завершается тампонадой раны, нередко довольно обширной и длительной.
Вопросы профилактики послеоперационных грыж связаны с правильным выбором разреза как в смысле свободного доступа к органам брюшной полости, так и его физиологич-ности.
На VIII съезде российских хирургов этому вопросу были посвящены программные доклады и выступления (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич, Н. И. Напалков, И. Н. Алексин-ский, И. К. Спижарный, В. М. Разумовский). Лучшими были признаны косо-переменный разрез для операций в правой подвздошной области и поперечный разрез при операциях больших пупочных и послеоперационных (вентральных) грыж.
Н. М. Волкович в докладе на тему «Наиболее подходящий к нормальным условиям способ прохождения через брюшные стенки» подчеркнул, что «в основе операции должно быть возможно меньшее нарушение нормального строения брюшной стенки» и что преимущество надо отдавать ране, «приходящейся параллельно направлению волокон», поскольку при таких разрезах сосуды и нервы не повреждаются. Появившиеся в те годы предложения о поперечных лапаротомных разрезах брюшной стенки [13] не встретили принципиальных возражений участников съезда.
Основные положения, выдвинутые на съезде, о лучших доступах через брюшную стенку в смысле профилактики послеоперационных грыж были впоследствии подтверждены рядом экспериментальных и клинических работ и остаются в силе и в настоящее время.
В экспериментальной работе «О рациональных разрезах передней брюшной стенки для доступов к некоторым органам брюшной полости» Б. М. Рубашкин (1935) показал, что при косо-переменном разрезе по Волковичу—Дьяконову полностью сохраняются анатомо-физиологические особенности передней брюшной стенки, а спустя 13—25 дней восстанавливается мышечный тонус. Автор пришел к правильному выводу, что при тщательно проведенном строго по середине срединном лапаротомном разрезе «ни в какой мере не повреждаются нервы брюшной стенки». К этому выводу нужно прибавить, что в такой же степени важен и безупречный шов по средней линии.
Следует все же сказать, что хотя разрез по Волковичу — Дьяконову и является наиболее физиологичным, однако он не всегда дает хороший доступ. На это в свое время указывал Н. И. Напалков. При расширении операционной раны приходится рассекать косые и поперечную мышцы, и в этих случаях возможность образования послеоперационной грыжи вполне реальна. Не лишен недостатков и менее распространенный у нас кулисный разрез Ленандера, при котором неизбежны, особенно в случае затрудненного доступа, повреждения сосудов и нервов, идущих к прямой мышце живота. Хотя именно «кулисность» разреза относится несомненно к преимуществам способа в смысле предупреждения возникновения послеоперационных грыж.
В течение многих лет мы пользуемся при операциях на слепой кишке и червеобразном отростке вариантом кулисного разреза — косопараректальным разрезом. Разрез проводят справа через точку, лежащую на середине расстояния между верхней передней остью подвздошной кости и пупком,
