Понятие деменции подвергается в общей психопатологии и в клинике сейчас коренному пересмотру и очень энергичной разработке. Мы хотели бы наметить основные проблемы, встающие перед клиническим изучением деменции, связанные непосредственно с задачами нашего исследования и намечающие его перспективы.
Если до последнего времени понятие деменции характеризовалось двумя основными моментами: 1) тем, что содержание деменции ограничивалось исключительно нарушением интеллектуальной сферы, и 2) тем, что эти нарушения описывались преимущественно с негативной стороны, с точки зрения выпадения, снижения или слабости тех или иных функций, - то сейчас пересмотр этого понятия идет в первую очередь по линии расширения понятия о деменции в сторону включения расстройств эффективности, связанных с нарушениями интеллекта, и в сторону позитивной характеристики дементных состояний с точки зрения их внутренней психологической структуры и анализа того, что подверглось качественному и количественному изменению в процессе деменции из числа интеллектуальных функций.
В психопатологию стали вводиться применительно к отдельным формам деменции такие понятия, как аффективная дементность (Минковский), деменция побуждения (Antriebdementia) и пр. Своеобразные дементные состояния, как, например, наступающие после эпидемического энцефалита или связанные с шизофреническим процессом, и другие настоятельно диктовали изучение вопроса о роли аффективных расстройств в происхождении и общей картине дементного состояния. С другой стороны, частичная или полная обратимость процессов деменции, которая вскрывалась при малярийном лечении прогрессивного паралича, поставила также вопрос о необходимости выйти за узкие пределы интеллекта как такового в область более широких психологических связей и зависимостей, в которой, по-видимому, следует искать ближайших условий, определяющих работу интеллекта.
Попытки углубленного изучения деменции привели к раскрытию своеобразной психологической структуры, присущей каждой отдельной форме слабоумия. Они установили с несомненностью, что деменция не есть единое понятие, одинаково приложимое к дифференциации этого понятия, к изучению того общего и того отличного, что содержится в каждой отдельной форме. Эта задача могла быть осуществлена только на пути исследования не того, что больной потерял, что у него отсутствует и выпало, но того, как своеобразно продолжает действовать снизившийся до определенной ступени слабоумия интеллект больного. Третьей основной проблемой, которая встала на пути пересмотра этого одного из старейших психопатологических понятий, является проблема, остававшаяся спорной на всем протяжении истории этого понятия, - проблема отношения слабоумия к тем или иным дефектам при фокальных поражениях. Вопрос о наличии и характере слабоумия при афазии так же стар, как само это учение. Одни были склонны утверждать, что при афазических расстройствах возникает только видимость общего слабоумия благодаря нарушению речи; другие рассматривали слабоумие при афазиях как вторичное явление, обусловленное тем, что интеллект больного лишается при афазии главного и основного средства мышления - речи. Наконец, третьи пытались рассматривать расстройство мышления, как и нарушение речи, при афазиях как выражение одного и того же общего и основного расстройства. Но никогда этот вопрос об отношении частного и общего расстройства не стоял так остро и не был так близок к своему правильному разрешению, как сейчас.
Наконец, четвертой и последней из основных проблем, выдвигаемых пересмотром понятия о деменции, является вопрос об отношении деменции к общим изменениям личности в целом. Изучение паралитиков до и после лечения малярией, эпилептиков, страдающих слабоумием, постэнцефалитиков и больных с мозговыми ранениями привело исследователей к убеждению, что структура каждой отдельной формы слабоумия может быть понята не иначе, как в свете общей, всякий раз своеобразной картины изменения личности в целом.
Мы, конечно, нисколько не имеем в виду сделать предметом настоящей статьи сколько-нибудь подробное рассмотрение всех этих проблем, но мы видели одну из задач своего исследования в том, чтобы попытаться на наших случаях подвергнуть конкретному исследованию деменцию обоих больных с точки зрения соотношения общих и очаговых нарушений, наблюдающихся в клинической картине, наконец, с точки зрения связи между определенной картиной деменции и общим изменением личности дементного больного.
Осуществлению этой задачи и посвящена вторая, экспериментально-психологическая часть нашего исследования.
II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наши больные, психический статус которых описан выше, чрезвычайно различны между собой. Как уже указывалось, больной К. - оглушенный, вязкий, аспонтанный и рабски связанный с реальной действительностью. Больная 3. - живет в прошлом, не ориентирована в окружающем, вся заполнена той семейной обстановкой, в которой продолжает себя видеть девочкой 12 лет. Она внешне контактна, эйфорична, многословна; он односложен, легко подавляется ситуацией, депрессивен. Психологически различие больных лучше всего определяется их противоположным отношением к действительности: у К. - связанность с реальностью, у 3. - отрыв от нее.
Больные настолько различны, что, естественно, возникает вопрос о том, какой смысл имеет их сопоставление, когда их различия и без особого углубленного анализа сами бросаются в глаза. Для чего сравнивать, когда ничего общего нет, когда больные настолько противоположны, что все сравнение свелось бы к констатации их контрастности и имело бы лишь отрицательное значение. Сравнительный анализ больных был бы лишь тогда интересен и ценен, если бы на фоне этих различий мы могли выявить нечто общее и из анализа этого общего расстройства смогли бы указать на специфические особенности каждого из них, т. е. лучше понять психологическую сущность их своеобразных расстройств.
Таким общим моментом, феноменологически чрезвычайно сходным, проходящим красной нитью через все поведение (однако по своей психологической структуре и генезу глубоко различным), является у обоих больных их связанность с полем. Этот феномен связанности не является чем-то побочным, нецентральным, он окрашивает все их поведение и является феноменом, который дает нам возможность вскрыть те специфические закономерности расстройств мышления и эффективности, которые нас здесь в первую очередь интересуют.
Что же такое связанность с полем, что мы называем психологическим полем? Введение понятия «психологическое поле» принадлежит Левину, который его применял в целом ряде исследований. ...Внешне одинаковые ситуации ни в коей мере не обозначают наличия одинакового психологического поля.
Например, ряд людей ждет трамвая, для всех как бы одинаковая ситуация ожидания, однако для того, кто из-за отсутствия трамвая может опоздать к поезду, это поле получит другой психологический смысл, чем у человека, который никуда не торопится. У большинства ожидающих будет в зависимости от цели их поездки разное психологическое поле. Психологическое поле определяется поэтому теми потребностями, аффективными побуждениями, которые в данный момент имеются у личности, в зависимости от них разные моменты внешней ситуации займут то или иное место в психологическом поле и получат различное побудительное значение...
...Когда мы говорим о «связанности с полем», мы имеем в виду полную предоставленность личности силам поля, те случаи, когда полевые ситуационные моменты являются решающими и направляющими деятельность человека. Он не в состоянии произвольно изменить ситуацию, овладеть ею, становится ее рабом (тем самым осуществляя свои аффективные побуждения). Однако у нормального человека мы наряду с подчинением силам поля большей частью наблюдаем некоторую произвольность его поведения в ситуации; мы часто ограничиваем себя в покупках, преодолеваем смущение - одним словом, мы не являемся рабами поля, а обладаем возможностью до известных пределов произвольно видоизменять его и тем самым становиться над ситуацией... Возможность овладения ситуацией, преодоление сил поля достигаются очень сложными психологическими приемами, которые мы здесь не сможем во всей полноте
