Заключение: геморрагический ушиб третьего вида гемисферы мозжечка, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК). Переломы костей черепа. Учитывая данные КТ, в 5.50 по согласованию назначена госпитализация в 28 травматологическое отделение (!) в виду отсутствия мест в 27 нейрохирургическом отделении (запомним этот факт). В 6.35 больной отказался от транспортировки на каталке лёжа, отправлен в отделение пешком по просьбе его и сопровождающих лиц (тоже запомним). Следующая запись в 8.10, состояние больного резко ухудшилось. Сознание угнетено до уровня комы. Пульс 102 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. В сопровождении медперсоналаэкстренно переведён в реанимацию. В 9.00 осмотр нейрохирурга, показание к операции. Общее состояние тяжёлое, глубокая кома, зрачки равновеликие, фотореакция снижена. На болевой раздражитель несодружественная реакция. Патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет. Пульс 98 ударов в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Интубирован. В 9.50 повторная КТ головного мозга. В сравнении с предыдущей КТ определяется отрицательная динамика: увеличение до 7,5 см (было 4 см) объёма гиперденсивного содержимого в левой гемисфере мозжечка; увеличение сглаженности конвекситальных борозд полушарий — нарастание явлений отёка мозга; по намету мозжечка в конвекситальных бороздах определяется гиперденсивная содержимая; в веществе левой лобной доли определяется гиперденсивная (54 едН) зона объёмом менее 1 см, окружённая зоной отёка. Желудочки не деформированы, боковые — симметричны. Переломы без динамики. На контрольной КТ — очаг ушиба левого полушария мозжечка, субарахноидальные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия; 4-й желудочек — базальные цистерны компрессированы. Учитывая прогрессирующую отрицательную динамику при преобладании развития блока ликворопроводящих путей больному показано закрытое наружное дренирование. Осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Тяжесть состояния обусловлена острой церебральной и дыхательной недостаточностью, аспирация желудочного содержимого. С 10.55 до 11.15 под наркозом в стандартном положении в точке Koхерa справа наложено фрезевое отверстие, выполнена пункция переднего рога правого бокового желудочка, получен бесцветный прозрачный ликвор под повышенным давлением. В 11.20 переведен в реанимационную палату на ИВЛ, гемодинамика стабильная, пульс 95 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ритм синусовый. Выполнена санационная бронхоскопия. Следующие записи от 16.00 и 22.00: состояние остается тяжёлым, практически без изменений. Наложена срединная трахеостома, переинтубирован, ИВЛ продолжена. Дневники от 16.08.11 г. В 2.00 глубокая кома, на ИВЛ, правый зрачок шире левого. Полиурия. В 7.00 олигоурия, анизокория и кома сохраняются. В 9.00 консилиум. Глубокая кома, отёков нет, дыхание жёсткое, ИВЛ, хрипы не выслушиваются. Темп диурезаудовлетворительный. Зрачки равновеликие, фотореакция живая, корнеальные живые, без разницы сторон. Запись нейрохирурга, время не указано. За сутки выделено 300 мл ликвора, внутричерепное давление 3–5 мм рт. ст. На контрольной КТ положение дренажа правильное, выраженный отёк головного мозга с признаками аксиальной дислокации, но оперативное нейрохирургическое вмешательство не показано. В 16.00 и 22.00 констатируется прогрессирование комы и ухудшение состояния при сохранённой гемодинамике. 17.08.11 г. в 2.00 и 7.00 состояние прежнее, без какой-либо динамики. В 10.00 тяжесть состояния обусловлена прежде всего отёком мозга и дислокацией структур задней черепной ямки. Протокол КТ головного мозга № 40720 от 16.08.11 г. (время неуказано): при сравнении с предыдущими КТ-граммами отрицательная динамика — увеличилось количество крови в желудочках и по намёту мозжечка. В 10.00 АД 100/70 мм рт. ст. С 14.00 нестабильное состояние, корригируемое инфузией возрастающих доз вазопрессоров (допамин до 15 мкг/кг/мин.), перистальтика вялая, питание не усваивает. Полиурия. 18.08.11 г. 2.00 состояние крайней степенитяжести, нестабильное, олигоурия. В 4.20 остановка сердца (по кардиомонитору асистолия), начаты реанимационные мероприятия, в 4.50 констатирована биологическая смерть. Имеется протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. От сдачи крови отказался, клинически: алкогольное опьянение. Результата анализа крови на алкоголь в медицинской карте нет…»
Таковы медицинские аспекты разыгравшейся трагедии, но мы перейдём к ним несколько позже. А сейчас — наиболее значимые моменты из экспертизы, выполненной под руководством С.В. Леонова. В ней есть очень интересный раздел, именуемый «Математическое моделирование процесса травмы». Итак, что же пишет уважаемый эксперт: «.С целью определения необходимой силы для выведения гр. Агафонова И.А. из состояния равновесия гр. Мирзаевым P.P. были проведены следующие расчеты:
3.1. Определение веса Агафонова И.А.
Рост И.А. Агафонова 192 см (по данным судебно-медицинской экспертизы трупа № 1246 от 19.08.2011 года). При судебно-медицинской экспертизе трупа гр. Агафонова И.А. установлено, что труп «хорошего питания, правильного телосложения».
Нормальный индекс массы тела находится в пределах от 20 до 25.
Формула расчёта индекса массы тела:
BMI = m/h,
где m — масса тела (в кг), h — рост (в м)
Следовательно, масса Агафонова И.А. согласно формуле (расчёта индекса массы тела) равна: При BMI=20: m = BMIh= 20 1,92 = 73,7 кг При BMI=25: m = BMIh = 25 1,92 = 92,2 кг
Далее эти цифры будут использованы как вес тела человека (Р).
3.2. Следующий этап исследования — определение величины горизонтальной силыР(рис. 1), необходимой для потери устойчивости тела (поворота тела относительно точкиА)
За основу взято положение тела, при котором его положение достаточно стабильно (ноги разведены в стороны, согласно показаний Мирзаева: «.Агафонов занял позицию для нанесения мне удара, при этом он поставил левую ногу вперёд, а правой рукой стал замахиваться на меня…»).
Произведено графическое моделирование процесса нанесения удара в трёхмерном графическом пространстве.
Длина графических манекенов выполнена соотвественно пропорциям в росте потерпевшего (1,92 м) и нападавшего (1,71 м). Скриншотом (клавиша Prt Scr) через буфер обмена изображения помещены в текстовый процессор. Далее изображения приведены к одному масштабу (в качестве масштаба использована длина правого ботинка графического манекена потерпевшего).
Расчёт ширины опоры (х) произведен методом пропорций (в метрах). За основу взяты относительные единицы разметочных линий (роста и расстояния между стопами), отражающиеся в свойствах рисунка (опция редактора (MS Word):
То есть, расстояние между стопами составляло 0,47 м.
3.3. Из условия равновесия — момент относительно точки А равен:
при весе 73,7 кг
при весе 92,2 кг
Таким образом, для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из равновесия, необходимо было приложить силу от 9,02 до 11,2 кг (или 88,4-110 Н).
Проведённые расчёты не противоречат данным литературы (за основу взята точка приложения травмирующей силы — область правой щеки, на которой у Агафонова И.А. зарегистрирован отек, а затем зеленоватое прокрашивание).
Проведённые исследования позволили комиссии сделать следующие выводы:
Ответ на вопрос № 1, 2. «Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?», «Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с ее наступлением?»
В соответствии с данными медицинских документов (№ 24129/011), данных судебно-медицинской экспертизы трупа Агафонова И.А. № 1246 от 07.09.2011, у потерпевшего Агафонова И.А. имелась закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): кровоизлияния в мягкие ткани волосистой части головы в затылочной области, перелом затылочной кости слева, очаги ушиба и размозжения лобных долей, размозжение левой гемисферы мозжечка, субарахноидальное кровоизлияние в задних отделах верхних лобных извилин и передних отделах передних центральных извилин.
Данная травма является прижизненной и могла образоваться 15.08.2011 в результате однократного падения Агафонова И.А. с первоначально приданным ускорением из вертикального положения (не исключается, что и без такового) с последующим ударом затылочной областью головы о тупой твёрдый предмет с неограниченной контактной поверхностью соударения. Данное повреждение (ЗЧМТ) является опасным для жизни в момент нанесения повреждения и по этому признаку квалифицируется как тяжкий
