“Все обойдется, – сказал ей Рич. – Мы все сделаем как надо. Конечно, будет трудно. Но мы разберемся. Подберем подходящее лечение”.
Но пока нужно было думать о ребенке. “И тогда мы с Сарой переглянулись и сказали друг другу: «Во вторник – никакого рака. Это день без рака. У нас будет ребенок. Это здорово. И мы будем очень рады, что он родился»”, – вспоминал Рич. Во вторник в 20:55 родилась Вивиан Монополи – 3 килограмма 450 граммов. У нее были волнистые каштановые волосы, как у мамы, и она была совершенно здорова.
На следующий день у Сары взяли анализы крови и сделали полное сканирование организма. Затем онколог Пол Марку провел с ней и ее родными беседу, чтобы обсудить результаты исследования. Он объяснил, что у Сары немелкоклеточный рак легких, начавшийся в левом легком. Сара не виновата, что заболела: более чем в 15 % случаев – больше, чем принято думать, – раком легких заболевают некурящие[81]. Рак успел дать метастазы во множество лимфоузлов в грудной клетке и в плевре. Случай неоперабельный. Однако есть варианты химиотерапии, особенно таргетный препарат эрлотиниб, нацеленный на мутацию в гене, которая часто бывает у некурящих женщин, страдающих раком легких: на препарат реагируют 85 % больных[82], причем, как сказал Марку, ответ на терапию “иногда может быть даже долгосрочным”.
Слова “ответ на терапию” и “долгосрочный” набрасывают на мрачную реальность утешительный флер. На этой стадии рак легких не лечится. Даже при химиотерапии средняя продолжительность жизни у таких больных около года. Но доктор считал, что говорить об этом Саре и Ричу сейчас не время – это было бы слишком жестко и к тому же нецелесообразно. У постели Сары стояла люлька с Вивиан. Супруги изо всех сил старались сохранять оптимизм. Как сказали потом Сара и Рич социальному работнику, которого к ним прислали, они не желали думать о статистике выживаемости. Они предпочли сосредоточиться на “агрессивной борьбе” с диагнозом.
Так что Сара начала принимать эрлотиниб, который вызывал слабость и утомляемость, а на лице у нее высыпали зудящие прыщи, похожие на акне. Жидкость, сдавливавшую легкое, удалили с помощью грудной пункции, но она накапливалась снова, и мучительную процедуру приходилось повторять. В итоге пригласили торакального хирурга, который установил на груди у Сары постоянный катетер; теперь, если жидкость мешала дышать, Сара могла сама удалить ее, повернув краник. Через три недели после родов Сара снова попала в больницу из-за тяжелой одышки, причиной которой стала легочная эмболия – тромб в легочной артерии; это крайне опасное состояние, которое очень часто возникает у онкологических больных. Саре прописали препарат, разжижающий кровь. Потом пришли результаты анализов, и оказалось, что у опухолевых клеток Сары нет той мутации, на которую был нацелен эрлотиниб. Когда онколог сообщил Саре, что лекарство не подействует, у нее возникла бурная физическая реакция – прихватило живот – и пришлось в разгар беседы бежать в туалет.
Теперь Пол Марку рекомендовал другую, стандартную, химиотерапию с помощью двух препаратов – карбоплатина и паклитаксела. Однако у Сары оказалась тяжелейшая аллергия на паклитаксел, с которой еле-еле удалось справиться, поэтому врач поменял схему лечения: карбоплатин плюс гемцитабин. Он заметил, что и у такого метода лечения вполне неплохие результаты.
До конца лета Сара оставалась дома, с Вивиан, мужем и своими родителями, которые переехали к ней помогать. Саре очень нравилось быть мамой. Между циклами химиотерапии она пыталась вести нормальную жизнь.
Но в октябре компьютерная томография показала, что опухоли в левой части груди и в лимфатических узлах заметно выросли. Химиотерапия не помогла. Саре назначили новый препарат – пеметрексед. Исследования показывали, что у многих больных он заметно увеличивает продолжительность жизни[83]. (На самом же деле прожить существенно дольше удавалось лишь ничтожной доле больных: в среднем пеметрексед продлевает жизнь всего на два месяца – с 11 до 13 месяцев, да и то лишь у тех больных, которые, в отличие от Сары, хорошо отреагировали на первую фазу терапии.)
Сара отважно боролась с побочными эффектами и не сдавалась, несмотря на безрезультативность лечения. По натуре она была боец и умудрилась сохранять оптимизм. Однако мало-помалу ей становилось хуже, одолевали слабость и одышка. За несколько месяцев она постарела на десятки лет. К ноябрю у нее уже не осталось сил, чтобы пройти по коридору от парковки до кабинета Марку, и Рич возил ее в инвалидном кресле. За несколько дней до Дня благодарения ей снова сделали КТ, и оказалось, что и пеметрексед тоже не помогает. Рак легких распространился с левого легкого на правое, в печень, на брюшину, на позвоночник. Время истекало.
В этот момент в истории болезни Сары пора задать трудный вопрос, касающийся каждого, кто живет в наш век современной медицины: как, по нашему мнению, следует поступить при таких обстоятельствах самой Саре и ее лечащим врачам? Иначе говоря, если бы рак с метастазами (или любое другое прогрессирующее неизлечимое заболевание) был у вас, каких действий вы бы ожидали от своего врача?
В последние годы этот вопрос привлек особое внимание по сугубо экономическим причинам. Стремительный рост стоимости здравоохранения стал самой большой угрозой для продолжительного лечения в большинстве развитых стран; значительную часть этого роста составляют расходы на неизлечимых больных. В США 25 % всех расходов по страховке Medicare приходится на 5 % пациентов, доживающих последний год жизни, причем основная часть денег уходит на лечение в последние месяц-два жизни пациента – лечение, которое почти не приносит пользы[84]. Иногда говорят, что США уникальны в этом отношении, но, по-видимому, это не так. Данных по всему остальному миру не так уж много, но там, где они все же есть – например, в Швейцарии или Нидерландах, картина примерно такая же[85].
Расходы на лечение такой болезни, как рак, обычно следуют специфической закономерности[86]. Сначала, когда рак только начинают лечить, затраты очень велики, но потом, если все идет хорошо, они понемногу снижаются. В одном исследовании, опубликованном в 2011 году, говорится, например, что медицинские расходы по лечению одной пациентки с раком груди в первый год после постановки диагноза составляют в среднем 28 000 долларов – причем почти вся эта сумма уходит на первоначальные диагностические обследования, операцию и, при необходимости, облучение и химиотерапию. После этого
