Как-то мне пришлось оперировать женщину за шестьдесят, у которой были сильнейшие боли в груди и животе из-за непроходимости кишечника. В результате непроходимости у нее случилось прободение, вызвавшее сердечный приступ, септический шок и отказ почек. Я провел экстренную операцию, удалил пораженный участок кишки и сделал женщине колостомию. Кардиолог поставил стенты в коронарные артерии. Мы подсоединили больную к аппарату искусственной вентиляции легких, наладили диализ и внутривенное питание, и ее состояние стабилизировалось.
Однако недели через две стало очевидно, что к предыдущему качеству жизни больная уже не вернется. В результате септического шока у нее возникли сердечная и легочная недостаточность, а также сухая гангрена ступни, и ступню было необходимо ампутировать. У больной была большая открытая рана брюшной полости с подтекающим содержимым кишечника, и предстояли месяцы перевязок и очистки дважды в день, прежде чем рана заживет. Эта женщина никогда не сможет нормально есть. Ей понадобится трахеостомия. Почек у нее, можно сказать, больше не было, и теперь до конца жизни она будет проводить три дня в неделю на диализе.
Больная была одинокой и бездетной. Так что я пригласил в семейную комнату при реанимационном отделении сестер больной, чтобы обсудить, будем ли мы делать ампутацию и трахеостомию. “Она умирает?” – спросила у меня одна из сестер. Я не знал, что ответить. И вообще я начал сомневаться, знаю ли я, что значит в наши дни слово “умирать”. В результате прогресса медицинской науки в последние десятилетия безвозвратно канули в Лету вековой опыт, традиции и язык, которым мы описывали собственную смертность, и теперь перед человечеством встала новая трудная проблема: мы забыли, как полагается умирать.
Как-то раз весенним пятничным утром я отправился осмотреть амбулаторных больных у них на дому вместе с Сарой Крид, медсестрой из службы хосписа при моей больнице. Я знал, что хоспис специализируется на “обеспечении комфорта” для безнадежных больных, иногда в специально оборудованных палатах, хотя сегодня этот комфорт обычно можно обеспечить и дома. Поэтому “обратиться в хоспис” необязательно значит оказаться в соответствующем учреждении, многие пациенты хосписа по-прежнему живут дома. Я знал, что для того, чтобы мой больной попал под опеку хосписа, нужно, чтобы ожидаемая продолжительность его жизни была не больше полугода. Еще я знал, что больные обращаются в хоспис не так уж часто, разве что в самые последние дни, поскольку для того, чтобы стать пациентом хосписа, нужно подписать документ, в котором говорится, что больной осведомлен, что болезнь его смертельна, что он находится в терминальной стадии и отказывается от всякой терапии, цель которой – попытаться остановить развитие недуга. Так что хоспис в моем представлении был чем-то вроде капельницы с морфином – и все. И уж точно это слово не ассоциировалось у меня с синеглазой рыжеволосой медсестрой, в прошлом работавшей в реабилитационном отделении.
Тихим утром мы с Сарой Крид постучали в дверь дома Ли Кокс в бостонском районе Маттапан.
– Привет, Ли, – сказала Сара, входя в дом.
– Привет, Сара, – ответила хозяйка. Ли Кокс было семьдесят два года. Уже много лет здоровье Ли постепенно ухудшалось: у нее была застойная сердечная недостаточность после инфаркта и пневмофиброз – прогрессирующая необратимая болезнь легких. Врачи пытались замедлить развитие болезни стероидами – не помогло. Ли то и дело приходилось ложиться в больницу, и каждый раз ее состояние было все хуже и хуже. В конце концов она согласилась на паллиативную помощь на дому и переехала к племяннице, чтобы было кому за ней ухаживать. Ли все время нужно было дышать кислородом, и она больше не могла заниматься повседневными делами. Чтобы просто открыть дверь, ей пришлось тащить за собой девять метров кислородного шланга, и все равно ее одолела одышка. Ли постояла, чтобы отдышаться, губы у нее были поджаты, грудь тяжело вздымалась.
Сара мягко взяла Ли под руку, проводила в кухню, усадила и спросила, как она себя чувствует. Потом задала еще несколько вопросов о симптомах, которые часто встречаются у больных в терминальной стадии. Что и как болит? Как у Ли с аппетитом, как со сном, не беспокоит ли ее излишняя жажда? Не бывает ли спутанности сознания, приступов тревоги, страха? Не усилилась ли одышка? Не было ли боли в сердце и учащенного сердцебиения? Нет ли дискомфорта в животе? Нет ли жалоб на запоры, трудности с мочеиспусканием или при ходьбе?
Да, у Ли появилось несколько новых жалоб. Она сказала, что теперь, после того как она доберется из спальни до туалета, ей нужно не меньше пяти минут, чтобы отдышаться, и это ее пугает. Кроме того, иногда болит в груди. Сара достала из чемоданчика прибор для измерения давления. Давление у Ли оказалось вполне приемлемым, но вот частота сердечных сокращений была высоковата. Сара послушала ей сердце (ритм был нормальный) и легкие, где, помимо тихого потрескивания, обычного при пневмофиброзе, слышался какой-то новый свист. Щиколотки у Ли отекли, а когда Сара попросила показать аптечку, оказалось, что у больной кончились сердечные лекарства. Потом Сара попросила разрешения осмотреть кислородное оборудование. Баллон с жидким кислородом в изножье аккуратно застеленной кровати был полон и работал исправно. А вот небулайзер для ингаляций сломался.
Поскольку у Ли не было лекарств от сердечной недостаточности и она не могла делать ингаляции, неудивительно, что ей стало хуже. Сара Крид позвонила в аптеку, снабжавшую Ли лекарствами. Там сказали, что все препараты уже готовы и ждут, когда их заберут. Тогда Сара позвонила племяннице Ли и договорилась, что та по дороге с работы заедет в аптеку. Потом она позвонила в службу технического обслуживания и вызвала на сегодня мастера по ремонту ингаляторов. А потом еще несколько минут посидела в кухне и поболтала с хозяйкой дома.
Настроение у Ли Кокс было скверное. Сара взяла ее за руку. Все будет хорошо, сказала она. И напомнила, что у Ли в последнее
