«налиты» кровью, мимика бедна, выражение лица страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо вообще не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (ломящие, тянущие и рвущие боли разной локализации) сочетается с выраженным напряжением мышц.
Мышцы брюшного пресса часто очень напряжены, что вместе с сухостью языка, парезом кишечника (ослаблена перистальтика, не отходят газы), выраженным лейкоцитозом и повышением температуры тела до 38 оС и выше имитируют картину острого живота (возможны случаи ошибочного хирургического вмешательства при укусах каракурта). Могут возникнуть также тошнота и рвота. Однако правильный диагноз легко поставить при учете других симптомов. Напряжение и дисфункция мышц конечностей, спины, затылочных (запрокинутая голова, положительный синдром Кернига), их тремор и судорожные подергивания, нарушение функции дыхательной мускулатуры (саккадированное дыхание), спазм сфинктеров (узкие зрачки, задержка мочи при перерастянутом мочевом пузыре), повышение артериального давления (токсигенная каракуртовая гипертония) создают весьма характерную картину заболевания и позволяют поставить правильный диагноз.
В крайне тяжелых случаях возбуждение сменяется апатией, депрессией, спутанностью сознания (иногда с психотическими реакциями), коллапсом и прогрессирующей одышкой с явлениями отека легких (крепитация и влажные хрипы, пенистая мокрота). У некоторых больных появляется розеолезная сыпь на коже. Для острой фазы интоксикации особенно характерен феномен наслоения различных по характеру и локализации болей друг на друга, сочетающийся с чувством страха, возбуждением, резкой мышечной слабостью и напряжением различных групп мышц, нарушениями перистальтики и мочеотделения, повышением артериального давления и температуры тела. При легких формах отравления болезненные явления купируются к концу первых суток, при формах средней тяжести и тяжелых могут длиться 3–4 дня.
Течение интоксикации существенно облегчается внутривенным введением 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция или 25 %-ного раствора сульфата магния. При усилении болевого синдрома и напряжения мышц спустя 1–2 ч после первой инъекции указанных препаратов их внутривенное введение может быть повторено. Можно чередовать введения хлорида кальция и сульфата магния с интервалом 1–1,5 ч. При преобладании болей и напряжения мышц несколько более выраженный эффект оказывает хлорид кальция, при артериальной гипертонии и задержке мочи – сульфат магния. Высокоэффективна специфическая иммунная антикаракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает интоксикацию. Ее вводят подкожно или внутримышечно (лучше) по Безредке по 10–20 мл, желательно в течение первого часа интоксикации.
При задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря. Госпитализация срочная. В стационаре при недостаточной эффективности препаратов кальция и магния дополнительно подкожно вводят промедол (0,5–1 мл 1 %-ного раствора). Следует избегать назначения мочегонных средств и избыточного введения жидкости в связи с выраженным нарушением мочеотделения. Фуросемид при одновременной катетеризации мочевого пузыря вводят только при развитии отека легких.
УТОПЛЕНИЕ
Утопление является частным проявлением асфиксии (удушья), представляющей угрожающее жизни патологическое состояние, обусловленное остро возникающим недостатком кислорода в крови и накоплением углекислоты в организме и проявляющееся тяжелыми симптомами расстройств жизненно важных функций организма.
Утопление наблюдается при погружении тела в воду (пресную или морскую). Утопление может развиваться и при погружении в любую другую жидкость, что на практике встречается крайне редко. Массовое утопление наблюдается при морских или речных авариях крупных пассажирских судов. Причинами морских аварий могут быть столкновения судна с другим лайнером, айсбергом (хрестоматийный пример – «Титаник»), опорами моста, взрывы судов, в том числе и в результате террористических актов.
В результате утопления прекращается газообмен между тканями организма и воздушной средой. Различают следующие основные виды гибели в воде: истинное утопление, асфиктическое утопление и синкопальное утопление. Некоторые ученые выделяют также смерть в воде.
Истинное, оно же первичное, или «мокрое», утопление наблюдается в 75–95 % всех несчастных случаев в воде и характеризуется проникновением воды в легкие. При истинном утоплении вначале развивается кратковременная остановка дыхания, затем появляются рефлекторные (непроизвольные) дыхательные движения, и с каждым вдохом вода в больших количествах поступает в легкие. В ранний период утопления имеются различия в зависимости от того, в пресной или морской воде произошла катастрофа. Пресная вода быстро поступает в кровь, вызывает разрушение красных кровяных телец (гемолиз), увеличение объема циркулирующей крови, повреждение почек с развитием в дальнейшем острой почечной недостаточности. При утоплении в морской воде за счет содержащейся в ней соли жидкая часть крови из сосудов поступает в легкие, происходит сгущение крови, развивается отек легких.
Для истинного утопления характерны следующие клинические признаки: резкая синюшность (цианотичность) кожи, приобретающей фиолетово-синюю окраску; выраженное набухание вен шеи и конечностей; выделение из носа и рта пенистой розовой жидкости.
Асфиктическое («сухое») утопление развивается за счет рефлекторного ларингоспазма как ответная реакция на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количества воды. Раздражающее действие воды приводит к тому, что голосовая щель смыкается и не пропускает воду в дыхательные пути. Вода заглатывается в желудок и может вызвать рвоту при его переполнении. Асфиктическое утопление развивается чаще в сильно загрязненной (песок и другие взвешенные частицы) или содержащей химические примеси воде. «Сухое» утопление наблюдается также у людей в состоянии алкогольного опьянения, стресса, при ударе о воду головой или животом. Как и при истинном, при асфиктическом утоплении выражены синюшность кожных покровов и выделение пены из верхних дыхательных путей. Асфиктическое утопление наблюдается в 5-20 % случаев.
Синкопальное утопление в отличие от истинного и асфиктического развивается от первичной рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Синкопальное утопление в результате рефлекторной реакции может наблюдаться при эмоциональном стрессе, погружении в холодную воду («ледяной шок»), попадании холодной воды в среднее ухо и верхние отделы дыхательных путей. При синкопальном утоплении (в отличие от истинного и асфиктического) отмечается выраженная бледность кожных покровов, что обусловлено резким спазмом периферических кровеносных сосудов. Такая бледность кожи описывается обычно термином «мраморность». При синкопальном утоплении не наблюдается выделения из дыхательных путей жидкости, так как клиническая смерть наступает быстро и легкие водой наполниться не успевают.
Причиной утопления может быть так называемый «ледяной шок» («синдром погружения», «криошок»), развивающийся в связи с резким перепадом температур. При погружении в холодную воду нередко происходят выраженный спазм кровеносных сосудов, извращение рецепторного реагирования на холод, рефлекторная остановка сердца. Нередко такому шоку предшествуют перегревание на солнце и физическая нагрузка. При этом развивается резкая одышка, обусловленная контактом холодной воды с грудной клеткой. Важную роль может играть алкогольное опьянение.
Однако пребывание в холодной воде также может приводить к утоплению в результате охлаждения организма и без развития холодового шока. Вода с температурой ниже 20 оС вызывает прогрессирующую потерю тепла и снижение температуры тела. Особенно это выражено у худых людей и при тяжелом физическом напряжении, которое необходимо, чтобы доплыть до берега. Тучные люди теряют тепло медленнее и дольше могут продержаться в холодной воде. Если температура воды составляет 4–6 оС, в среднем уже через 15 мин плывущий человек перестает совершать активные движения вследствие наступающего окоченения. Окоченение сопровождается сильными болями в мышцах и суставах, судорогами мышц, чаще всего икроножных. Если помощь отсутствует, при охлаждении тела до 20–30 оС сознание угасает и пострадавший тонет (без спасательного жилета или другого плавучего средства). Даже физически
