холерой носят непостоянный характер. Чаще определяются гипокалиемия и гипохлоремия и компенсированный метаболический ацидоз, а у некоторых больных можно выявить небольшое повышение относительной плотности крови – 1,025-1,029 (при норме 1,025) и увеличение гематокритного числа – 0,51- 0,54 (при норме 0,40-0,50).
При своевременной адекватной терапии исчезают диарея и рвота, восстанавливаются диурез, физико- химические показатели крови, состояние больного улучшается, наступает выздоровление. Отсутствие или недостаточность лечения приводят к ухудшению состояния, нарастанию дегидратации (III степень). Больные теряют до 7–9 % массы тела, развивается более выраженный эксикоз. Заостряются черты лица, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи, на кистях кожа сморщивается («руки прачки»), усиливается мышечный рельеф тела, более выражена афония, появляются тонические судороги отдельных групп мышц. Сгущение крови приводит к выраженным гиподинамическим расстройствам, отмечаются резкая гипотензия, тахикардия, распространенный цианоз. Кислородная недостаточность в тканях усугубляет ацидоз и гипокалиемию. Олигемия, гипоксия и потеря электролитов снижают клубочковую фильтрацию почек, что ведет к нарастанию олигурии. Температура тела при этом нормальная или понижена. Нарастают метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипохлоремия, появляются компенсаторная гипернатриемия, азотемия.
Несмотря на выраженную олигемию, неустойчивую компенсацию, адекватная терапия быстро восстанавливает нарушенное метаболическое равновесие. Прогрессирование болезни характеризуется развитием гиповолемического шока. Дегидратация IV степени соответствует наиболее тяжелой форме холеры, которую называют алгидной. Указанную форму более целесообразно называть декомпенсированным обезвоживанием, так как организм не способен самостоятельно поддерживать водно-солевой гомеостаз и деятельность различных функциональных систем. При дегидратации IV степени потеря жидкости составляет 10 % от массы тела и более. В крайне тяжелых случаях холеры такая степень обезвоживания может развиться в течение первых 12 ч болезни.
Гиповолемический шок является одним из проявлений болезни. Состояние больного прогрессивно ухудшается: диарея и многократная рвота, наблюдаемые в начале болезни, в этот период урежаются или полностью прекращаются. Судороги, цианоз, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек наблюдаются у всех больных. Черты лица еще более заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают. На лице больного определяется выражение страдания. Температура тела снижается до 35–34 оС. Кожные покровы холодные на ощупь, легко собираются в складки и длительное время, иногда в течение часа, не расправляются («холерная складка»). Судороги мышц учащаются, периоды расслабления почти не выражены. При судорогах пальцев кистей наблюдается спазм в виде «руки акушера». У части больных выявляется «конская стопа». Судорожные сокращения мышц диафрагмы вызывают мучительную икоту. Исход болезни определяют гемодинамические нарушения. Пульс не определяется, тоны сердца почти не слышны, выражена тахикардия, артериальное давление практически не определяется. Нарастает одышка, дыхание аритмическое, поверхностное. В ряде случаев наблюдается дыхание типа Куссмауля. Анурия выявляется у всех больных. Сознание сохранено, иногда развивается прострация.
Для обезвоживания IV степени характерны гемоконцентрация, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия. При исследовании системы гемостаза выявляются усиление I и II фаз свертывания, повышение фибринолиза, тромбоцитонемия. Для периферической крови характерны эритроцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез. Продолжительность этой стадии заболевания – от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии своевременного и полноценного лечения утрачивается сознание, наступают кома и асфиксия. Летальность при этой форме болезни может достигать 60 %.
Молниеносная форма холеры характеризуется бурным началом, развитием гиповолемического шока в течение нескольких часов, резким снижением артериального давления, учащением дыхания, афонией, судорогами, анурией. При отсутствии интенсивного лечения смерть наступает в течение первых часов болезни. Эта форма холеры встречается очень редко (у ослабленных больных).
Часть осложнений обусловлена нарушениями кровообращения регионарного характера: инфарктом миокарда, тромбозом мезентериальных сосудов, острым нарушением мозгового кровообращения. Нередким осложнением является пневмония, очаговая (чаще) или сегментарная, у лиц старческого возраста – гипостатическая. К осложнениям следует отнести острую почечную недостаточность с преобладанием преренальной формы. Длительный эксикоз у больных способствует развитию абсцессов, флегмон и рожи. Часть осложнений (флебиты, тромбофлебиты) обусловлена длительной внутривенной регидратацией.
При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии летальный исход составляет 1–3 % и меньше.
Диагноз не вызывает трудностей в типично протекающих случаях в очагах холеры. Он становится сложным в ситуациях, когда в населенном пункте не было случаев холеры. Важна роль эпидемиологического анамнеза. Дифференциальная диагностика проводится с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, ротавирусной инфекцией, отравлениями грибами и мышьяком. В целях диагностики используется бактериологический метод исследования рвотных масс и испражнений. Он наиболее надежен и является относительно быстрым. Серологические методы исследования при холере носят второстепенный характер.
Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. Правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без привлечения других медикаментов снижает летальность. Этиотропная терапия, осуществляемая антибиотиками, не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объем диареи, сокращает сроки вибриононосительства.
Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–III–IV степени проводится в два этапа:
– I этап – регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения;
– II этап – коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.
Усиленное проведение первого этапа водно-электролитной терапии зависит от двух факторов: определения степени обезвоживания больного и исследование массы его тела.
Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери жидкости в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем растворов, который необходимо ввести больному на I этапе лечения.
Пример: у больного с массой тела 70 кг дегидратация III степени. Учитывая, что при III степени обезвоживания потеря жидкости относительно массы тела составляет 7–9 % (в среднем 8 %), потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному на I этапе лечения.
Для восполнения дефицита при обезвоживании II, особенно III и IV степени (гиповолемический шок) необходима немедленная регидратация. С этой целью используют солевые изотонические содержащие щелочной буфер полиионные апирогенные растворы. Наиболее целесообразно использование растворов «Квартасоль» и «Хлосоль». Раствор «Квартасоль» в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида – 4,75 г, натрия ацетата – 2,6 г, натрия гидрокарбоната – 1 г, калия хлорида – 1,5 г. Раствор «Хлосоль» имеет в том же объеме воды натрия хлорида – 4,75 г, натрия ацетата – 3,6 г, калия хлорида – 1,5 г.
Менее целесообразно применение растворов «Трисоль» и «Ацесоль». Солевой состав раствора «Трисоль» (на 1 л): натрия хлорида – 5 г, натрия гидрокарбоната – 4 г, калия хлорида – 1 г. Солевой состав раствора «Ацесоль» (на 1 л): натрия хлорида – 5 г, натрия ацетата – 2 г, калия хлорида – 1 г. В растворе «Трисоль» имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, в растворах «Трисоль» и «Ацесоль» имеется недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор «Дисоль» (натрия хлорида – 6 г, натрия ацетата – 2 г). Применение его в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях
