камня;
- зафиксировав держалки, ассистент дает хирургу возможность подвести палец под участок, содержащий конкремент, и продольным разрезом рассечь над ним стенку мочеточника; если камень не выпадает в разрез, то ассистент разводит его края и помогает хирургу извлечь камень, после чего, слегка опустив верхнюю нить, аспирирует застойную мочу, поступающую из почки, и промывает мочеточник раствором новокаина; при этом из периферического отдела (ниже разреза и до нижней держалки) иногда вымываются раскрошившиеся при извлечении камня его осколки;
- если при уретеротомии или ревизии невскрытого мочеточника камень или его часть все же мигрируют по просвету вниз или вверх, то стараются его нащупать с помощью мочеточникового катетера или рукой и либо сверху сместить при вскрытом просвете в разрез, либо протолкнуть в мочевой пузырь, либо делают разрез над новым местом положения камня;
- после извлечения камня ассистент вместе с хирургом убеждается в полной проходимости мочеточника путем его зондирования как вверх, так и вниз;
- завершив ревизию мочеточника, ассистент помогает хирургу наложить на разрез редкие швы и удерживает подведенный к этому месту дренаж до его фиксации к ране.
При извлечении камня из узкого прилоханочного отдела мочеточника разрез его стенки продолжают на устье лоханки и зашивают затем во избежание сужения в поперечном направлении, для чего ассистент соответствующим образом растягивает держалки, которые накладывают на середины краев разреза. Мочеточник при этом подтягивается вверх, и его приходится дополнительно мобилизовать.
12.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Источники забрюшинных гнойников разнообразны, чем и определяются их первичная локализация и пути распространения. Сюда относятся передний и задний паранефрит, различные варианты парапанкреатита; забрюшинные флегмоны являются следствием острого аппендицита, перфорации задней стенки восходящей и нисходящей ободочной кишки (опухоль, язвенный колит, болезнь Крона) с гнойным расплавлением paracolon. Нередким источником забрюшинных гнойников является остеомиелит позвонков (с образованием характерных натечных абсцессов при туберкулезе) и костей таза. Распространяются на забрюшинную клетчатку гнойные процессы из брыжейки кишечника при ме-зентериальном лимфадените и т. п.
Частой причиной забрю-цшнной флегмоны являются травмы, особенно огнестрельные раны. Такие заболевания, как параметрит, паравези-кальные, ретроректальные и высокие параректальные абсцессы (подбрюшинные тазовые гнойники) также часто относятся к компетенции хирурга.
При операциях по поводу забрюшинных и подбрюшинных гнойных заболеваний часто обнаруживается их внутри брюшинный источник, что вызывает необходимость увеличения объема вмешательства. В то же время забрюшинная флегмона или абсцесс нередко выявляются в ходе полостной операции. Эти обстоятельства определяют хирургическую тактику и задачи ассистента. В рамках данного изложения невозможно, да и нет необходимости рассматривать все частные формы этих заболеваний и варианты их хирургического лечения. Поэтому ниже представлены только общие принципы ассистирования при таких операциях:
- ассистент обеспечивает хирургу боковой внебрюшинный или поясничный доступ для вскрытия и(или) дренирования забрюшинной флегмоны и промежностный (подвздошный, надлобковый или бедренный) - для дренирования подбрюшин-ного абсцесса или флегмоны; забрюшинные абсцессы в подвздошных областях вскрывают и дренируют через внебрюшинный подвздошный разрез; в любом случае ассистент защищает брюшину от повреждения (рис. 107);
107. Ассистент зашищает брюшинный мешок при внебрюшинном вскрытии и дренировании забрюшинного гнойника.
- если при операции по поводу забрюшинного гнойного процесса не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих сиюминутной лапаротомии, то ассистент, убедившись в этом вместе с хирургом, обеспечивает только рациональное дренирование гнойной раны;
- если при такой операции выявляются показания к лапаротомии, то, завершив санацию и внебрюшинное дренирование гнойника, в том числе при необходимости и наложение контрапертур, ассистент и хирург, поменяв халаты и перчатки, вскрывают брюшную полость; выполнив внутрибрюшинный этап операции, ассистент обеспечивает хирургу доступ для наложения швов на задний листок брюшины над забрюшинными дренажами либо для его изоляции со стороны брюшной полости с помощью марлевых тампонов;
- если при вскрытии забрюшинного гнойника обнаруживается его широкое сообщение с брюшной полостью, то задачей ассистента является предотвращение дополнительного поступления гноя в живот, для чего он обеспечивает эвакуацию гноя наружу и отграничивает ход в брюшную полость широкими тампонами, которые выводят в рану;
- если при вскрытии забрюшинного гнойника не выявляется патологических изменений органов брюшной полости, требующих хи рургического вмешательства, но че рез отслоенный брюшинный листок обнаруживается реактивный выпот, то ассистент после санации и дренирования гнойной полости обеспечивает хирургу возможность произвести пункцию, а при необходимости и дренирование брюшной полости, но через отдельный внебрюшинный разрез; если же по характеру выпота будет решено произвести лапаротомию, то от такого вида дренирования брюшной полости воздерживаются;
- если забрюшинный или подбрюшинный гнойный процесс обнаруживается во время внутрибрюшинной операции, то ассистент предпринимает меры к предотвращению опорожнения данного гнойника в брюшную полость, даже если он имеет с ней какое-либо сообщение (рис. 108); в таком случае внебрюшинное дренирование гнойника осуществляют до завершения операции в животе и только после этого заканчивают операцию, дренируют и зашивают брюшную полость, поменяв перчатки;
108. Изоляция брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, выявлен ного при лапаротомии.
- внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника до завершения операции в брюшной полости может быть поручено одному из ассистентов;
- если забрюшинный гнойник не сообщается с брюшной полостью, то его вскрывают и дренируют после зашивания брюшной стенки;
- если при вскрытии брюшной полости обнаруживается широкое сообщение забрюшинного гнойника с брюшной полостью, то его вынужденно опорожняют через живот, после чего ассистент обеспечивает хирургу возможность ревизии полости этого гнойника и ее внебрюшинного дренирования до зашивания живота, что также может быть поручено одному из ассистентов.
12.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЯХ
Опухоли, локализующиеся в забрюшинном пространстве, имеют разную органную и тканевую принадлежность и в связи с этим различную морфологическую характеристику и особенности роста. Связь опухоли с крупными сосудами, мочеточником, наличие регионарных метастазов в лимфатических узлах,
