методов обработки культи мочеточника вполне приемлема двойная лигатура, одну из которых накладывают по борозде, остающейся после временного наложения зажима. Ассистент снимает зажим, а хирург затягивает нить. Просвет культи ассистент смазывает спиртовым раствором йода.
На этом главный этап операции заканчивается, и к ложу почки подводят дренаж.
Операции при блокированной почке. Закупорка полостной системы почки, что обычно является следствием мочекаменной болезни и сопровождается быстро присоединяющейся инфекцией, угрожает жизнеспособности почки, влечет за собой нарастающую азотемию и интоксикацию, вплоть до уросепсиса. Безуспешность деблокирования почки снизу через мочеточник в острых случаях является показанием к срочной операции. Также показания к операции становятся неотложными при развитии пионефроза. Блокада единственной почки непосредственно угрожает жизни больного.
Пиелостомия, Показанием к операции является начинающийся гидронефроз при окклюзии устья лоханки или прилоханочного отдела мочеточника, если консервативные меры оказываются неэффективными. Причина заболевания - чаще обтурирующий камень или же перегиб мочеточника через добавочный сосуд. Данная операция носит паллиативный характер. Нередко при пиелотомии удается извлечь камень и тем самым, произведя пиелолитотомию, придать операции радикальный характер. Операция же при перегибе мочеточника является специализированным вмешательством.
Помощь ассистента состоит в следующем:
- обеспечение доступа к почке; выделение почки из паранефрия производится при этом только в пределах, необходимых для обнажения задней стенки лоханки; таким образом, ассистент, не вступая в контакт с почечной ножкой, смещает свободный край почки кнутри, выводя из раны заднюю ее поверхность;
- фиксирует почку в таком положении, помогая хирургу сдвинуть жировую клетчатку с задней стенки лоханки и обнажить ее;
- в зависимости от характера заболевания, формы, положения и степени расширения лоханки хирург либо накладывает на ее стенку швы-держалки, либо нет, а также при необходимости проводит тонкий катетер в качестве держалки под мочеточник; все эти предметы хирург передает ассистенту и вскрывает лоханку, иногда произведя предварительную ее пункцию; при вскрытии лоханки ассистент отводит крючком нависающую ткань почки, под которой может прятаться артериальная веточка, пересекающая лоханку, и аспирирует изливающуюся мутную мочу, удаляя также мелкие конкременты и песок, если они увлекаются в рану током жидкости; при этом ассистент берет мочу на посев; при наличии легко удалимых конкрементов хирург извлекает их из полости лоханки специальными щипцами или иным инструментом, увеличивая в необходимых случаях разрез ее стенки; если удаление вклиненного конкремента оказывается травматичным, а целью операции является только отведение мочи и состояние больного почему-либо не позволяет увеличить объем операции, то ее заканчивают дренированием лоханки; если конкременты удалены, то при необходимости хирург проверяет проходимость мочеточника;
- ассистент удерживает введенный в лоханку дренаж до его фиксации к стенке тонким швом из рассасывающегося материала, помогает хирургу ушить разрез до дренажа и дренировать околопочечную клетчатку рядом с лоханкой.
Нефростомия. При выраженном гидронефрозе с резким истончением почечной ткани и затрудненным доступом к лоханке, в особенности при пионефрозе, в тех случаях когда по состоянию здоровья больного нефрэктомия противопоказана, а также при аналогичных поражениях единственной почки наименее травматичным методом дренирования полостной системы является проведение дренажной трубки через сохранившийся слой почечной ткани.
Ассистент при этой операции выполняет следующее:
- обеспечивает хирургу минимально необходимый доступ к свободному краю увеличенной почки; выделение почки из паранефрия на сколько-нибудь значительном протяжении при этом не нужно;
- при обнажении небольшого участка поверхности почки подводит вокруг отграничивающие тампоны;
- помогает хирургу, когда тот пунктирует полостную систему почки через ее ткань, рассекает по игле или тупо инструментом проделывает канал, достаточный для проведения дренажа, и вводит дренаж в одну из полостей; полученную мочу (с гноем при пионефрозе) ассистент берет на посев, а изливающуюся в рану - аспирирует;
- он удерживает дренаж, пока хирург фиксирует его к почке кисетным швом и к тканям поясничного разреза, заменяет отграничивающие тампоны и помогает ушить рану.
Декапсуляция почки. Эту паллиативную 'операцию отчаяния' иногда используют как средство улучшения микроциркуляции в почечной ткани при некоторых острых ее поражениях (гемолиз, отравления), угрожающих гибелью не-фрону и клубочковому аппарату, а также при апостематозном септическом нефрите с локализацией множественных мелких гнойничков под капсулой почки.
Обязанности ассистента при операции:
- обеспечение хирургу поясничного доступа ко всей поверхности почки до ее ворот;
- после того как хирург рассечет капсулу вдоль всего свободного края почки и начнет отслаивать ее в направлении ворот, ассистент рукой, фиксируя почку от ротационного смещения, подает ее навстречу хирургу, как бы вылущивая из выворачиваемой наизнанку капсулы;
- возникающее при этом небольшое кровотечение ассистент останавливает горячим компрессом, а поверхностные гнойнички при апостематозном нефрите либо вскрываются сами, либо их вскрывают кончиком скальпеля или иглой; в этом случае ассистент санирует поверхность почки раствором антибиотиков и помогает хирургу дренировать околопочечную клетчатку;
- избыток снятой капсулы почки циркулярно иссекают вблизи ворот и при отсутствии инфекции и кровотечения зашивают рану; ассистент при этом отклоняет почку, поддерживает отсекаемую капсулу, а затем помогает зашить рану.
12.2. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
Показаниями к срочной операции обычно являются повреждения мочеточника и обтурирующие камни, вызывающие нарушение оттока мочи из почки, при безуспешных попытках консервативного лечения, в том числе инструментального их низведения или проведения мочеточников ого катетера за камень.
Операции при повреждениях мочеточника. Повреждения мочеточника обычно сочетаются с травмой прилежащих органов. Изолированные повреждения мочеточника, как правило, - результат хирургического вмешательства в пределах забрюшин-ного пространства и, особенно часто,-на органах малого таза. Хорошо, если такие ятрогенные повреждения распознаются сразу, хуже -если остаются незамеченными. При повреждении мочеточника в ходе операции или если его повреждение обнаруживается в процессе ревизии брюшной полости по поводу травмы, доступ к мочеточнику обычно не меняют, хотя иногда его приходится расширить. Оптимальный же целенаправленный доступ - внебрюшинный из разреза, выбираемого в зависимости от уровня повреждения.
Типичные виды повреждения - перевязка, раздавливание зажимом (боковое, поперечное пересечение или иссечение части мочеточника), разрыв (с образованием или без образования дефекта) и отрыв от почечной лоханки. В зависимости от механизма и характера повреждения, от состояния почки, а также от его давности и от ряда других условий применяют различные операции. В ходе дооперационной и операционной диагностики часто важную роль играют катетеризация мочеточника и рентгенологическое исследование с контрастированием.
Общие задачи ассистента при операции заключаются в обеспечении хирургу удобного доступа (при внебрюшинном подходе ассистент, так же как и при операции на почке, должен удерживать и отстранять отслоенный брюшинный мешок), в содействии при поисках места повреждения (при пересечении или разрыве должны быть обнаружены оба конца) и в обеспечении главного ее этапа, целью которого является либо восстановление целости и непрерывности мочеточника, либо создание внепузыр-ного (транспонированного) пути мочеотведения для сохранения функционирующей почки. В этих случаях при
