разреза периферического отрезка подшивают к стенке центрального несколькими швами.
При повреждении мочеточника в юкставезикальном его отделе без образования дефекта или при небольшом дефекте восстановление его непрерывности невозможно и мочеточник без натяжения может быть имплантирован в мочевой пузырь.
Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:
- помощь хирургу в перевязке периферического отрезка мочеточника, подбрюшинном обнажении заднебоковой стенки пузыря и расщеплении центрального отрезка мочеточника, как для имплантации в лоханку;
- помощь при вскрытии просвета пузыря в избранном месте небольшим продольным разрезом, который ассистент разводит крючками;
- помощь при вшивании расщепленного конца мочеточника в пузырь (как в лоханку), при ушивании раны пузыря до мочеточника и в ее пери-тонизации. Урологи рекомендуют имплантировать мочеточник в пузырь, косо проводя его через ткани стенки пузыря по антирефлюксной методике.
Пузырь дренируют либо через уретру, либо наложив надлобковый свищ.
При значительном (до 10-12 см) дефекте нижней трети мочеточника производят его пластику за счет формирования из мочевого пузыря трубчатого лоскута по Боари.
Задачи ассистента при этой операции:
- помощь хирургу при перевязке периферического отрезка и при расщеплении центрального отрезка мочеточника, в который вводят катетер до лоханки для отведения мочи на время формирования лоскута;
- помощь хирургу в формировании из мочевого пузыря полнослойного П-образного лоскута; для этого пузырь рассекают двумя сходящимися разрезами справа или слева от сагиттальной плоскости длиной до 12 см и на расстоянии от 4 до 2 см друг от друга; помощь ассистента при выполнении этого этапа понятна; нижние края обоих разрезов соединяют, в результате чего образуется П-образный лоскут с более широким основанием, обращенным к верхушке пузыря;
- откинув лоскут назад и произведя тщательный гемостаз с помощью ассистента, хирург прошивает стенку пузыря через концы обоих разрезов крепкими нитями и, не завязывая их, передает ассистенту, который поднимает нити, как держалки, сближая края раны пузыря (рис. 106);
106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.
Ассистент подтягивает шов, проведенный через основание лоскута.
- для формирования лоскута ассистент вместе с хирургом подбирает катетер такого диаметра, чтобы вокруг него можно было легко сблизить продольные края лоскута и чтобы он свободно проходил под затянутой нитью в просвет пузыря, после чего катетер откладывают и ассистент укрывает лоскут влажной салфеткой;
- продолжая приподнимать держалки, ассистент сближает края дефекта в мочевом пузыре, давая хирургу возможность сопоставить их друг с другом;
- связав временно узлом верхнюю держалку, ассистент помогает хирургу послойно зашить дефект мочевого пузыря; при наложении швов вблизи основания лоскута ассистент срезает узел и удаляет держалку;
- проведя катетер в пузырь и уложив его поверх слизистой оболочки вдоль П-образного лоскута, ассистент помогает хирургу послойно сшить над катетером края лоскута, сформировав таким образом конусообразную трубку; чтобы катетер не выпадал, предварительно накладывают 3 шва - у основания лоскута, посередине и ближе к его верхушке; во время наложения швов ассистент подтягивает лоскут, помогая хирургу лучше сопоставить соединяемые края;
- до наложения последних одного-двух швов у конца трубчатого лоскута, ассистент извлекает катетер из пузыря, подводит к лоскуту конец мочеточника и погружает мочеточ-никовый катетер в пузырь через просвет лоскута, а вместе с ним и конец мочеточника. Разведя не сшитые еще края лоскута, ассистент дает возможность хирургу имплантировать в него конец мочеточника тем же приемом, как в лоханку, и после завязывания нитей помогает хирургу завершить формирование лоскута, подхватив последними швами и стенку мочеточника. Формирование трубчатого лоскута из стенки мочевого пузыря возможно также с помощью аппарата НЖКА-60 на резиновой трубке, которую проводят в просвет через разрез в области верхушки пузыря. Плотно прижав ее к стенке, замыкают под ней бранши инструмента, и формируют лоскут, как из большой кривизны желудка.
При дефекте средней трети мочеточника центральный его отрезок имплантируют в ободочную кишку. Наиболее подходящей для этого является сигмовидная кишка, в которую можно иногда вшить и правый мочеточник. Отведение мочи в восходящую кишку дает осложнения и может быть предпринято как временная мера. Имплантация мочеточника в кишку производится также по антирефлюксной методике, как и в пузырь, и задачи ассистента при этом не имеют существенных отличий. Местом имплантации в нисходящую или восходящую кишку избирают забрюшинный ее отдел, a paracolon дренируют. Для имплантации правого мочеточника в сигмовидную кишку его выводят в брюшную полость, а затем при возможности перитонизируют этот участок задним листком брюшины. Левый мочеточник имплантируют в заранее экстраперитони-зированный участок кишки.
При исключении перечисленных методов транспозиции мочеточника его выводят на кожу, образуя тем самым уретеростому. Это единственный способ хотя бы временно не удалять почку. В зависимости от уровня повреждения избирают наиболее близкое место на боковой стенке живота или в поясничной области. Ассистент помогает хирургу проделать узкий туннель из забрюшинной клетчатки через мышцы и фасции, надсечь кожу и вывести с помощью корнцанга на ее поверхность конец мобилизованного мочеточника, следя при этом, чтобы он не образовал перегиба. Перед перемещением мочеточник лучше катетеризовать и оставить катетер до заживления раны. Расщепленные стенки мочеточника фиксируют к краям небольшого разреза кожи.
Операции при острой обтурации мочеточника. Причиной острой окклюзии мочеточника, вызывающей необходимость оперативного устранения почечного блока, как правило, является камень. Сдавление мочеточника извне растущей опухолью или воспалительным инфильтратом при его рубцевании происходит постепенно. В таких случаях при невозможности выделить мочеточник накладывают пиелостому либо имплантируют мочеточник в кишку, либо удаляют почку, либо вообще не предпринимают операцию. Очень низко расположенные конкременты обычно удается низвести с помощью петли. Оперативное их извлечение является специализированным вмешательством, хотя бы потому, что перед этим производятся попытки инструментального удаления камня. Извлечение же камня из более высокого отдела мочеточника иногда возможно только оперативным путем.
Уретеролитотомия. Доступ к мочеточнику внебрю-шинный, уровень его зависит от места расположения конкремента. К тазовому отделу мочеточника возможен и чрезбрю-шинный доступ по клиническим показаниям.
Функции ассистента при операции:
- обеспечение доступа к соответствующему отделу мочеточника как и при его повреждении; обнаружение места окклюзии в 'свежих' случаях может вызвать затруднения; при более поздней операции развивается гидроуретер и центральный отдел мочеточника выше камня обнаруживается довольно легко; несмотря на ограниченную зону непосредственного вмешательства на мочеточнике, он должен быть обнажен на большем протяжении как вверх, так и вниз; при смещении брюшинного мешка ассистент должен иметь в виду, что неизмененный мочеточник в средней его трети обычно смещается вместе с задним листком брюшины; тонкий мочеточник отличается от сосудов и иных анатомических образований перистальтикой и покрывающей его поверхность нежной сосудистой сетью;
- при обнаружении места окклюзии хирург подводит вначале выше, а затем ниже этого участка под мочеточник толстые нити и передает их ассистенту, который, приподнимая его за концы нитей, предотвращает миграцию конкремента по просвету мочеточника и подкладывает под него салфетку; обнаружению небольшого конкремента может способствовать предварительно введенный ретроградно мочеточниковый катетер; пальпация мочеточника до взятия его на держалки может привести к смещению
