распознавания эмбологенных тромбов и производства таких операций, как тромбэктомия или установка зонтичного интравазального фильтра в просвете v. cava inferior, необходимы специализированное обследование, специальный инструментарий и специальная подготовка хирургической бригады. В то же время на практике может сложиться такая ситуация, когда повторные инфаркты легкого дают основание считать угрозу эмболии легочной артерии практически неизбежной. При клинических данных, подтверждающих наличие илеофеморального или тазового тромбоза, будет оправданной попытка предотвращения летального исхода оперативным путем.
Такой операцией, которая может быть выполнена в условиях общехирургического стационара, является кавопликация, сохраняющая кровоток (хотя и ограниченный), но ставящая заслон на пути эмбола. Операцию выполняют с помощью механического сшивателя УКБ-25, кладущего скобки параллельно оси вены на обе ее стенки по ходу тока крови, оставляя между ними узкие каналы. Каналы можно расширить, если при зарядке аппарата вкладывать скобки в кассету через одно гнездо.
Обязанности ассистента сводятся к обеспечению:
- внебрюшинного доступа к вене;
- выделения участка ее ствола для подведения упорной бранши аппарата над местом слияния подвздошных вен, где ее просвет легко сжимается пальцами, что отчасти свидетельствует об отсутствии на этом уровне пристеночных тромбов, в чем ассистент убеждается вместе с хирургом;
- проведения тонкого катетера под вену, который он удерживает ниже места прошивания, временно перекрывая кровоток и сближая переднюю и заднюю ее стенки;
- осторожно приподнимая вену за катетер, ассистент дает хирургу возможность подвести под нее упорную часть аппарата и, сблизив бранши, прошить скобками вену насквозь выше держалки. После извлечения аппарата ассистент удаляет катетер и помогает хирургу зашить рану.
Глава 13. НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ДРУГИХ ОБЛАСТЯХ И ОРГАНАХ
Целесообразность включения такой дополнительной главы, выпадающей из общей структуры книги, продиктована практическими соображениями. Условия работы в районной и городской больнице неизбежно сталкивают хирурга общего профиля с необходимостью участия в операциях, являющихся сегодня компетенцией 'узких' специалистов - травматологов, нейрохирургов, торакальных хирургов, сосудистых хирургов и др. Правда, с этих позиций, 'общая хирургия' в той части, какая осталась на ее долю, в основном, в виде хирургии органов брюшной полости, также может считаться узкой специальностью. Однако именно 'общий' хирург не вправе становиться только узким специалистом, поэтому он должен быть в необходимой мере осведомлен в хирургии так называемых смежных областей, по крайней мере в неотложных ситуациях. Недаром именно хирурги широкого профиля могут по-настоящему руководить хирургической службой крупного многопрофильного стационара, выполнять роль главных хирургов территориальных органов здравоохранения и ведомственных медицинских служб, Именно они могут быть арбитрами в сложных ситуациях при пограничных заболеваниях, и именно на их плечи ложится нелегкое бремя ответственных решений в тех случаях, когда представители узких специальностей, 'расчленив' больного на 'подведомственные территории', с уверенностью в своем праве произносят сакраментальную фразу: 'Это не мое!'. Общий хирург права на такую формулировку не имеет, так как именно на его плечи и совесть ложится формальная и моральная ответственность за судьбу больного, а не только за состояние отдельного органа.
Поэтому представленные в этой главе сведения по меньшей мере не окажутся лишними для молодого общего хирурга, которому придется срочно на дежурстве ассистировать при 'непрофильных' операциях как соотвегствующим узким специалистам, так и более опытному коллеге - общему хирургу широкого диапазона, который может выйти из любого положения сам и не окажется беспомощным у постели больного или раненого.
13.1. ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Наиболее частым показанием к срочной операции является черепно-мозговая травма. Могут возникнуть также неотложные показания к декомпрессивной или костно-пластической трепанации черепа при быстро развивающейся внутричерепной гипертензии в связи с прогрессирующим объемным процессом за счет образования гематом (эпи-, субдуральных или внутри-мозговых), а также развитием локального отека головного мозга вокруг контузионных очагов или зон размозжения.
Операции при повреждении мягких тканей. Задача ассистента при первичной хирургической обработке различных по происхождению и конфигурации ран мягких тканей свода черепа главным образом сводится к обеспечению гемостаза, в связи с чем ассистент должен хорошо знать анатомию покровов черепа и кровеносных сосудов. В задачи ассистента входят не только осушение раны, не только разведение ее крючками для ревизии, не только помощь хирургу при прошивании и перевязке сосудов, но в первую очередь - активные и быстрые действия параллельно работе хирурга по предотвращению и прекращению всегда значительного кровотечения.
Для предотвращения кровотечения или, по крайней мере, для уменьшения его интенсивности при иссечении и рассечении раны ассистент кладет первые пальцы своих рук по обе стороны проводимого разреза или иссекаемых краев раны и радиальным их краем плотно придавливает мягкие ткани к подлежащей кости, сжимая тем самым и проходящие в подкожной клетчатке многочисленные зияющие сосуды (рис. 109). При необходимости ассистент прижимает височную артерию.
109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.
Для остановки кровотечения во время рассечения мягких тканей ассистент накладывает на сосуды кровоостанавливающие зажимы Бильрота, сильно внедряя конец зажима в толщу клетчатки под кожу, удерживая плоскость зажима перпендикулярно поверхности кожи вогнутой стороной кривизны браншей наружу. При этом ассистент накладывает зажимы на край раны, расположенный ближе к хирургу, а хирург - на противоположный.
Синхронная работа ассистента и хирурга позволяет быстро остановить кровотечение.
Крупные сосуды прошивают, сосуды среднего калибра прошивают или коагулируют, для мелких - достаточно раздавливания зажимом.
Если при наложении швов на рану из ее краев все же продолжается умеренное кровотечение, то ассистент придавливает мягкие ткани к кости по сторонам от раны и удерживает их так до затягивания швов, чего практически оказывается достаточно для надежного гемостаза и предотвращения подкожной гематомы.
Швы накладывают прочной нитью и затягивают ее до образования кожно-подкожного валика, избегая в то же время чрезмерного сдавливания тканей, чтобы не наступил краевой некроз кожи. При этом ассистент должен точно совмещать края разреза кожи, предупреждая их вворачивание.
При обработке ран мягких тканей свода черепа ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательной ревизии дна раны и сам убеждается вместе-с ним в отсутствии повреждений костной ткани.
При обработке ран мягких тканей лица задачами ассистента являются:
- тщательнейший гемостаз с окончательной остановкой кровотечения из всех, в том числе мелких,
