сказать, что почерпнуто из литературы по хирургии, что заимствовано у коллег и учителей, а что можно считать собственным опытом. Поэтому, излагая общеизвестные факты, я позволил себе не ссылаться на других авторов и не претендую на авторство при описании оперативных приемов.
Чтение книги предполагает наличие у читателей знаний основ оперативной и клинической хирургии. Несмотря на это, я надеюсь, что она может оказаться небезынтересной не только обучающимся, но и обучающим хирургам.
В заключение хочу выразить глубокую признательность моим рецензентам и коллегам, прочитавшим рукопись в ее первоначальном варианте, сделавшим ряд существенных замечаний и давшим много конструктивных советов по ее улучшению: академику РАМН проф. В.С.Савельеву, чл.-кор. РАМН проф. СА.Симбирцеву, проф. Л.Е.Котовичу, д-ру мед. наук А.Я.Яковлеву, доцентам Ю.Ю.Зубовскому и А.СЛибову, врачам-хирургам Е.И.Краснову и Ю.Д.Клекову.
Множеством ценных поправок по совершенствованию некоторых специальных разделов рукописи я обязан профессорам В.Н.Васильеву, А.Г.Земской, МА.Репиной, М.Н.Фаршатову, доцентам В.Н.Нефедову и К.Ф.Товстолесу.
Считаю своим приятным долгом принести благодарность редактору В.Л.Ларину, художникам А.С.Дегтяревой и Ю. В. Ка-тасонову, приложившим немало усилий в работе с рукописью, и моими несовершенными эскизами иллюстраций.
Часть первая. ОСНОВЫ АССИСТИРОВАНИЯ
Светлой памяти учителя Петра Николаевича Острогорского ПОСВЯЩАЮ
Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЭЛЕМЕНТЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ
Ассистент, как активный член хирургической бригады, должен не только выполнять определенные технические приемы, но и глубоко понимать их смысл и сознательно участвовать в проведении одного из сложнейших лечебных мероприятий - хирургической операции.
Принципиальное отличие оперативного вмешательства от других методов лечения состоит в том, что при операции врач осуществляет непосредственное физическое воздействие на структурные образования организма, расположенные на любой глубине под поверхностью кожи. Таким образом, операция сопровождается нарушением целости кожи и, при необходимости, глубжележащих тканей для доступа к объекту вмешательства.
С этой точки зрения, чрескожные пункции для непосредственного воздействия на объект путем введения лекарственных веществ, для его химической деструкции, для воздействия на него термическими, электрическими или иными физическими факторами также являются хирургическими операциями. Однако только некоторые виды таких пункций требуют участия ассистента, поэтому, говоря об операции, будем далее иметь в виду вмешательства, сопровождающиеся рассечением тканей для доступа к объекту.
Каждая операция является серьезной травмой, так как при этом пациенту наносится большая или меньшая, а при полостных операциях - проникающая ножевая рана. Таким образом, термин 'хирургическая агрессия' оказывается здесь наиболее точным и уместным. Также правомерно понятие 'анестезиологическая агрессия'. Несмотря на то, что задачей анестезиолога является обеспечение посильной защиты организма пациента от воздействия на его жизненно важные функции хирургической агрессии, он вынужденно использует
такие средства и методы, которые сами по себе являются небезопасными для больного: вводит токсичные наркотические вещества, миорелаксанты, осуществляет интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, катетеризацию крупных вен и др.
Мера хирургической и анестезиологической агрессии определяет объективное существование хирургического и анестезиологического риска любой операции. В дальнейшем будем говорить об операционном риске - понятии, включающем в себя оба компонента вмешательства -хирургический и анестезиологический риск.
Также общепринятыми в хирургии являются понятия стратегии и тактики. Применительно к конкретному вмешательству будем понимать под стратегией - общий план операции, а под тактикой - наиболее целесообразное выполнение отдельных ее этапов. Ход хирургической операции имеет много аналогий с проведением боевых действий, поэтому я позволю себе иногда использовать и соответствующие термины - там, где они представляются наиболее уместными и отражают суть дела.
1.1. ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК
Будем понимать под операционным риском сумму опасностей, подстерегающих больного в результате вмешательства. Таким образом, операционный риск можно рассматривать как вероятность возникновения такого исхода, который явился непосредственным следствием операции, не будучи ее целью.
Операционный риск-объективно существующая категория, зависящая от сегодняшнего уровня анестезиологии и хирургии, от реальных возможностей предвидеть и предотвратить неблагоприятные воздействия данной хирургической и анестезиологической агрессии на организм конкретного больного. Поэтому факторы, поддающиеся коррекции, но не учтенные при подготовке и проведении операции, следует считать проявлениями недопустимого риска, а факторы, которые не представлялось возможным выявить и учесть,- проявлениями неизбежного риска. О неизбежном риске можно говорить только в том случае, если больной всесторонне обследован, получил полноценную предоперационную подготовку, если операция должным образом обеспечена и выполнена тактически и технически безупречно и если обеспечено полноценное ведение послеоперационного периода. Только в таком случае можно считать возникновение неблагоприятных последствий операции случайным проявлением неизбежного риска. В дальнейшем, говоря об операционном риске, будем иметь в виду именно неизбежный риск.
Существуют различные системы оценки операционного риска. Обычно его разделяют по степеням - от незначительного
до чрезвычайного. Так или иначе, операционный риск присущ любому оперативному вмешательству, тем более полостному. Основными общепринятыми факторами риска являются: возраст больного; характер основного хирургического заболевания и его воздействие на гомеостаз; характер и степень компенсации сопутствующих заболеваний; объем предстоящей операции, ее анестезиологическое обеспечение и возможности интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Отсюда становятся понятными границы возможностей снижения операционного риска, которые оказываются не беспредельными. Так, нельзя изменить возраст больного; далеко не всегда до операции можно восстановить 'сорванный' гомеостаз при тяжелом хирургическом заболевании - непроходимости кишечника, перитоните, профузном кровотечении, распадающейся опухоли, обтурационной желтухе, панкреонек-розе, стенозе привратника, кахексии и т. п. Нередко просто нет времени на предоперационную подготовку из-за угрожающего жизни заболевания. Далеко не всегда возможно добиться компенсации тяжелых сопутствующих органических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные и др. Неблагоприятные исходы хирургических операций, особенно у больных пожилого и старческого возраста, в значительной мере зависят от осложнений сопутствующего заболевания, а не только от 'чисто хирургических' осложнений самого вмешательства. Тем не менее часто важен сам факт возможной смерти больного после операции, а не ее причина.
