где р - риск операции; А - ожидаемая продолжительность жизни больного при отказе от операции и В - ожидаемая, продолжительность жизни больного в случае успешного ее исхода. Если р » 1 - A/B, то оптимальным решением будет ограничиться паллиативным вмешательством.
При хронических хирургических заболеваниях с вероятностным плохим прогнозом, зависящим от возможного обострения с необходимостью экстренного вмешательства по жизненным показаниям, пределом допустимого риска плановой
операции будет р ? rq (1 - tn/tm) где р - риск плановой операции; q -риск экстренной операции в случае возникновения неотложных показаний; r - вероятность возникновения неотложного состояния; tn - время, через которое оно может наступить, и tm -ожидаемая продолжительность предстоящей жизни больного в его исходном возрасте, не зависящая от данного заболевания. Если риск плановой операции превышает указанную величину, то оптимальным является отказ от вмешательства.
Одним из важных факторов, определяющих выбор больным оперативного лечения, является необходимость длительной систематической консервативной терапии (например, при язвенной болезни), тогда как операция может привести к довольно быстрому излечению.
Учет и объективная оценка операционного риска позволяют дифференцированно и объективно оценить результаты произведенных операций, как показатель хирургической деятельности, в отличие от традиционных среднестатистических показателей летальности и осложнений, которые никак не отражают правильности решений хирурга относительно различных категорий больных при разных по своему содержанию патологических состояниях.
Таким образом, оценка показаний и противопоказаний к операции с учетом характера и величины операционного риска является одним из элементов хирургической стратегии. Немаловажная роль в снижении риска самой операции принадлежит и ассистенту.
В обсуждении этих вопросов до операции и в определении ее объема в процессе вмешательства ассистент принимает посильное участие.
1.2. ПЛАН ОПЕРАЦИИ
План операции зависит от сущности заболевания, которым определяются характер и вид вмешательства. Показаниями к операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и брюшной стенке являются патологические процессы самого различного генеза, в которые могут быть вовлечены все органы и системы органов, расположенные в данных областях.
В этом отношении современная хирургия практически не имеет запретов, и тенденция к хирургической коррекции разнообразных функциональных нарушений, прямо или опосредованно связанных с деятельностью этих органов, увеличивается. Описание нозологических форм, при которых показаны те или иные виды операций, относится к области клинической хирургии. Здесь приводится только обобщенная их классификация, составленная применительно к задачам планирования оперативного вмешательства.
Классификация патологических процессов, являющихся показаниями к операции
острые;
подострые;
хронические.
локализованные;
распространенные;
генерализованные.
пороки развития и их осложнения;
заболевания и их осложнения;
повреждения и их осложнения, в том числе послеоперационные осложнения.
специфические и неспецифические воспалительные процессы и их последствия;
злокачественные новообразования;
доброкачественные опухоли, кисты, кистомы; кровотечения;
местные тканевые анафилактические и аутоиммунные реакции;
местные тканевые трофические нарушения различного генеза;
местные нарушения кровообращения - артериальные, венозные и капиллярные;
артифициальные повреждения - механические травмы, термические и химические повреждения;
инородные тела; паразитарные заболевания;
нарушения целости органов;
окклюзии полых органов и выводных протоков;
нарушения топографоанатомических соотношений и подвижности органов;
деструктивные и продуктивные процессы различного генеза;
наружные и внутренние свищи;
нарушения функции органов и тканей без грубого нарушения их структуры;
проявления и последствия компенсаторных и адаптивных процессов, создающие новое патологическое состояние;
общие (системные) патологические процессы - нарушения кроветворения, внутренней секреции и обмена веществ, связанные с изменением структуры и функции внутрибрюшинных и забрюшинных органов;
болевые синдромы;
нарушения функции органов и систем вследствие изменений их анатомической структуры;
патология беременности;
косметические дефекты.
Данная классификация не является исчерпывающей, тем более, что характер патологических процессов может быть смешанным, при котором первичный процесс приводит в своем развитии к ряду осложнений, играющих самостоятельную роль в определении показаний к операции. Сказанное подчеркивает важность планирования каждого оперативного вмешательства не только с технических, но и, главным образом, с физиологических и клинических позиций, являющихся определяющими, тогда как техническая сторона вмешательства характеризует лишь средства достижения главной цели. Полноценное ассистирование на операции предполагает знание ассистентом этой цели, а не только выполнение определенных технических приемов.
Все оперативные вмешательства можно классифицировать по времени от момента возникновения показаний, по объему, по объекту хирургического воздействия, по типу вмешательства.
1. Экстренные (неотложные) операции выполняются практически без подготовки больного и без обследования, требующего времени, - по жизненным показаниям; наиболее частым показанием к такому вмешательству является продолжающееся кровотечение.
2. Срочные операции, допускающие возможность кратковременной подготовки и непродолжительного обследования; показанием к таким операциям чаще всего является перитонит или угроза его развития, а также прогрессирующие заболевания и травмы, угрожающие развитием необратимых структурных или функциональных нарушений (некроз органа, интоксикация, анемия).
3. Отсроченные операции при подострых процессах; производятся в тех случаях, когда подготовка и обследование больного могут уменьшить операционный риск, а отсрочка не приведет к необратимым катастрофическим последствиям; такие операции целесообразны при остром холецистите, обтурационной
