Факторами риска, поддающимися в известной мере коррекции, являются объем операции и техника ее выполнения, что имеет непосредственное отношение к предмету изложения. Основным правилом снижения опасности операции является 'минимальная травма при максимальной защите организма больного'. Уменьшение объема операционной травмы достигается высокой хирургической техникой, снижением неизбежной крово-потери, щадящим отношением к тканям, уменьшением продолжительности операции и возможным уменьшением ее объема. Максимальная защита обеспечивается асептичностью и абластич- ностью вмешательства, полноценной местной анестезией, щаже-нием рефлексогенных зон и, при необходимости, блокированием их местными анестетиками. Это те мероприятия, в выполнении которых роль ассистента достаточно велика. Защита организма больного, обеспечиваемая анестезиологом, и ведение послеоперационного периода здесь не рассматриваются.
Говоря о неизбежном операционном риске, необходимо ответить на вопрос, какая мера риска и в каких случаях является приемлемой, точнее, на вопрос об оправданном и неоправданном риске. Ответ невозможен без определения и классификации показаний к вмешательству.
Общепринято разделять показания к операции на абсолютные, прямые и относительные. При этом под абсолютными обычно понимают жизненные показания (например, прогрессирующий перитонит), под прямыми - показания к таким операциям, без которых заболевание, не представляющее непосредственной угрозы для жизни, не может быть излечено (например, желчнокаменная болезнь, грыжа), и под относительными - такие показания, при которых операция является методом выбора, но возможно и неоперативное лечение данного заболевания (например, неосложненная язва двенадцатиперстной кишки).
Таким образом, показания к операции зависят от различных факторов ~ от опасности заболевания для жизни, от его непосредственного или отдаленного прогноза, от темпов его развития и от возможностей его лечения иехирургическими методами. На выбор решения о вмешательстве оказывает воздействие (помимо желания или нежелания больного подвергнуться операции и других соображений субъективного характера) величина операционного риска. Исходя из этих соображений, обычно формулируют противопоказания к операции как абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят такие, при которых летальный исход вмешательства представляется неизбежным. К относительным - такие, при которых летальный исход возможен с некоторой вероятностью. При отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсировать-ся в результате операции, у больных молодого возраста практически считают, что противопоказания к операции отсутствуют.
Общепринятой является и формулировка: 'риск операции не должен превышать опасности самого заболевания'. Однако, хотя она и предполагает численное сопоставление двух опасностей, общепринятой точки зрения на то, как это сделать, не существует.
Очевидно, мера опасности различных заболеваний, при которых хирургическое лечение является единственным или целесообразным методом, неодинакова. Неодинакова по отношению к этим заболеваниям и оценка противопоказаний к вмешательству, так как в понятие операционного риска включаются любые нежелательные последствия операции, а не только непосредственная угроза жизни больного. Так, например, острое респираторное заболевание является абсолютным (хотя и временным) противопоказанием к плановой операции по поводу неущемленной грыжи. При ущемлении же даже острый период инфаркта миокарда оказывается лишь относительным противопоказанием к неотложному вмешательству. Сказанное определяет целесообразность более дифференцированного подхода к формулировке показаний и противопоказаний и к оценке операционного риска. В связи с этим на практике может оказаться приемлемой такая классификация хирургических заболеваний.
I. Угрожающие жизни:
1) с безусловно плохим прогнозом (без лечения):
- быстро прогрессирующие, острые (кровотечение, перитонит, непроходимость кишечника и т. п.);
- медленно прогрессирующие, хронические (злокачественные новообразования);
2) с вероятностным плохим прогнозом:
- обостряющиеся и переходящие в предыдущую группу при обострении (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, спаечная болезнь, грыжа, аневризма брюшной аорты, полипоз желудочно-кишечного тракта и др.).
II. Не угрожающие жизни:
1) нарушающие функции органов и систем;
2) нарушающие трудоспособность;
3) болевые синдромы;
4) вызывающие моральный ущерб, снижающие '.качество жизни'.
Среди множества хирургических заболеваний, не угрожающих жизни, к 1-й группе можно отнести такие как, например, болезнь Гиршпрунга, бесплодие и др. Ко 2-й группе - демпинг-синдром, гигантские неущемляющиеся грыжи; к 3-й группе - хронический индуративный панкреатит; к 4-й -низкие толстокишечные свищи, выпадение матки и т. п.
Четкую границу между этими характеристиками провести нельзя; в каждом случае преобладает один из перечисленных факторов или они наблюдаются совместно и оцениваются больными по-разному. В то же время именно эта оценка определяет меру показаний к операции, которая в отличие от заболеваний, угрожающих жизни, здесь не бесспорна.
Если ведущим критерием целесообразности операции при заболеваниях, угрожающих жизни, является возможность обеспечить выживание больного или существенно увеличить продолжительность его жизни (при раке) либо предупредить опасное для жизни обострение хронического заболевания, то критериями целесообразности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, будут такие, как возможность сохранения или восстановления функции органа, сохранения или восстановления трудоспособности, возможность ликвидации или уменьшения болевого синдрома, возможность ликвидации или уменьшения морального ущерба от заболевания. Показателем эффективности таких операций становится не сохранение жизни, а полное или частичное устранение проявлений заболевания. Проявлениями же операционного риска становятся угроза ухудшения или рецидива, т. е. безуспешность операции, либо ее непосредственный вред, который иногда может выражаться в возникновении нового заболевания - послеоперационной грыжи, кишечного свища и др.
Сказанное дает основание оценить противопоказания к операции таким образом:
- операция не имеет противопоказаний, если цель вмешательства безусловно может быть в принципе достигнута;
- операция имеет относительные противопоказания, если ее цель может быть достигнута лишь с некоторой вероятностью;
- операция абсолютно противопоказана, если ее цель недостижима.
При этом имеются в виду возможности данного учреждения и данной хирургической бригады, а не только уровень современной хирургии и индивидуальные особенности пациента.
Приведенная формулировка противопоказаний к операции применима ко всем заболеваниям, независимо от того, представляют ли они угрозу для жизни. Она в известной мере определяет и выбор метода самой операции. При наличии выбора является безусловно недопустимым риск такой операции, которая, в принципе, может привести к ухудшению или к потере - большей, чем несет в себе само заболевание. Так, неоправдан жизненный риск операции при заболевании, никак не угрожающем жизни больного. Является неоправданным риск такой операции, которая может привести к функциональным нарушениям, в большей степени выраженным, чем они проявляются в результате самого заболевания.
Руководствуясь такой формулировкой, можно определить операционный риск как безусловно оправданный - при отсутствии противопоказаний и как неоправданный - при абсолютных противопоказаниях. Что же касается относительных противопоказаний, то операционный риск будет оправдан, если его величина не превышает опасности самого заболевания. Для хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, мной предложена методика расчета, определяющего предел допустимого риска хирургических операций.
При прогрессирующих заболеваниях с безусловно плохим прогнозом (злокачественные новообразования) предел допустимого риска радикальной плановой операции будет р ? 1 - А/B
