А. К. Мышкина
Внутренние болезни
1. ПРЕДМЕТ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ИСТОРИЯ И ЗАДАЧИ
Внутренние болезни – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов.
Внутренняя медицина представляет важнейший раздел практической медицины, охватывающий большинство заболеваний человека. Термин «внутренние болезни» вошел в практику в XIX в. и вытеснил более общий термин «терапия».
С точки зрения врача-клинициста любая болезнь представляет собой изменение нормальной жизнедеятельности организма, характеризующееся нарушением функциональной активности той или иной системы, ограничением приспособительных, компенсаторных и резервных возможностей организма и снижением его трудоспособности.
Болезнь представляет динамический процесс, в котором динамичность определяется сосуществованием реакций повреждения и восстановления. Соотношение между этими реакциями отражает направленность болезни в сторону или выздоровления, или прогресси-рования. Выяснение этой направленности дает возможность оценивать исход болезни, прогнозировать судьбу больного.
Диагноз болезни (от греч. diagnosis – «распознавание») – краткое определение сущности патологического процесса, отражающее причину его возникновения, основные механизмы, приведшие к развитию изменений в организме, и характеристику этих изменений. Каждый диагноз, который ставит врач, является дифференциальным диагнозом, взвешиванием каждого отдельного симптома, оценкой и дифференцированием его.
На ранних этапах развития медицина не была наукой и представляла собой чисто эмпирические знания, основанные только на наблюдениях. Впервые представитель древнегреческой медицины Гиппократ при осмотре больного использовал ощупывание, выслушивание и составил описание многих симптомов и синдромов болезней. Учение о пульсе было создано представителем александрийской школы Герофилом, описание некоторых признаков плеврита, язвы желудка, менингита было представлено таджикским ученым Абу-Али Ибн-Сина (Авиценна).
В XVIII–XIX вв. вопросы внутренней медицины детально разрабатывались Ауенбруггером, Лаэн-неком, Г. И. Сокольским, М. Я. Мудровым, Г. А. Захарьиным.
Научная клиническая школа внутренней медицины была создана С. П. Боткиным, впоследствии разрабатываемая многими блестящими клиницистами: И. М. Сеченовым, В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско, Б. Е. Вотчалом, А. М. Мясниковым, Н. С. Молчановым, Е. М. Тареевым, В. Х. Василенко и др.
На современном этапе развития внутренней медицины большой вклад внесли отечественные ученые Е. И. Чазов, П. Е. Лукомский, Ф. И. Комаров, Г. И. Дорофеев, А. Г. Чучалин, А. И. Воробьев и др.
Окончательный диагноз заболевания должен включать сведения об этиологии (диагноз этиологический), его патогенезе (диагноз патогенетический), морфологических изменениях (диагноз морфологический) и функциональном состоянии (диагноз функциональный) пораженного органа или системы. В заключительной диагностической формуле аккумулируются все виды диагнозов, и отражается представление врача о патологическом процессе путем выделения основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний. В дальнейшем врачом определяется направленность развития патологического процесса, возможные исходы и последствия заболевания. Оценка всех этих изменений проводится в результате наблюдения за больным, использования специальных дополнительных исследований, применяемого лечения.
2. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ АСТЕНИЯ (ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА)
Нейроциркуляторная астения представляет собой функциональное заболевание, в основе которого лежит срыв адаптации или нарушение нейроэндокрин-ной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Этиология. Причинами развития могут быть внешние и внутренние факторы.
Внешние факторы: психоэмоциональное, физическое перенапряжение, нарушение режима труда и отдыха. Внутренние факторы: врожденная или приобретенная неполноценность нервной и гуморальной систем регуляции сосудистого тонуса, особенности защитно-приспособительных механизмов организма (типа высшей нервной деятельности, состояния эндокринной системы).
Патогенез. Формирование заболевания происходит на фоне генетической или приобретенной неполноценности нейрогормональной системы.
Происходит формирование невроза и висцеральных расстройств, при этом внутренние органы вовлекаются в эмоциональное возбуждение избирательно.
При повышении активности симпатоадреналовой системы и относительном снижении активности холинер-гической системы происходит формирование гипер-тензивного и кардиального типов НЦА. При повышении активности холинергической системы и относительной недостаточности симпатоадреналовой системы происходит формирование гипотензивного типа НЦА.
Классификация. В клинике наиболее распространена классификация НЦА по З. Н. Савицкому (1956 г.) и В. П. Никитину (1957 г.) с выделением следующих типов: кардиального, гипертензивного, гипотензивного, смешанного.
Клиника. Основные синдромы: невротический, кардиальный (алгический или аритмический варианты), гипертонический, гипотонический, синдром дыхательных расстройств, гиперкинетический, астенический, сосудистый. Характерно наличие большого количества разнообразных субъективных признаков заболевания. Появляются жалобы на боли в области сердца, которые – локализуются в области верхушки сердца, имеют тупой, ноющий, колющий характер. Может возникать ощущение тяжести и сдавления. Боли часто связаны с волнением и эмоциональным напряжением, могут быть кратковременными или длительными. Могут иррадиировать в левую руку и лопатку левого плеча, не снимаются нитроглицерином, который ктому же плохо переносится.
К жалобам, характеризующих расстройство дыхания относятся периодический глубокий вдох, частое поверхностое дыхание, приводящее к состоянию гипервентиляции (головокружению, потемнению в глазах).
Могут возникать ощущения жара, приливы к голове, кратковременное обморочное состояние. Акроцианоз, потливость, выраженный красный или белый дермографизм, «игр» вазомоторов кожных покровов.
Возможны признаки нарушений периферического кровообращения (типа синдрома Рейно), температурные асимметрии, лабильность пульса, артериального давления, склонность к тахикардии, дыхательная аритмия, обусловленная нарушением функции дыхательного центра, экстрасистолия, групповые экстрасистолы, приступы пароксизмальной тахикардии.
Появляются общая слабость, утомляемость, раздражительность, головная боль, неустойчивый сон, склонность кбыстрой смене настроения. Отмечается рассеянное внимание, понижение памяти, головокружение, ощущение страха.
Границы сердца не изменяются, тоны ясные, на верхушке может выслушиваться функциональный систолический шум, связанный с ускорением тока крови и изменением тонуса капиллярных мышц. Характер шума меняется при перемене положения тела, уменьшается или исчезает при физической нагрузке.
3. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ АСТЕНИЯ (ОСНОВНЫЕ ТИПЫ, ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ)
Тип НЦА формируется в зависимости от характера и выраженности нарушений функций симпатоадрена-ловой и холинергической систем, а также от взаимоотношения между адрено– и холинергическими процессами.
Динамика изменений артериального давления зависит от типа НЦА.
Для НЦА по кардиальному типу характерны: стойкая синусовая (иногда пароксизмальная) тахикардия, экстрасистолия, увеличение минутного объема крови. Выраженная тахикардия и уменьшение пульсового давления отмечаются при проведении функциональных проб (ортостатической и с физической нагрузкой).
Для НЦА по гипертензивному типу характерны: лабильность артериального давления со склонностью к
