дифференциация приводит нас к подразделению всех патологических форм на следующие три группы, отделенные друг от друга нерезкими переходами:
1. Болезни паратипические, основной причиной которых является внешнее воздействие. Сюда относятся: подавляющее число инфекций, все профболезни, заболевания, вызванные интоксикациями, неблагоприятными социальными условиями, травматические и др. Не следует, конечно, думать, что в этих случаях роль реагирующей системы организма (и, стало быть, его генотипа) сводится к нулю. Как раз эта сторона дела является в современной медицине наиболее общепризнанной, ибо всякому врачу хорошо известно различное реагирование двух индивидуумов, подвергшиеся одному и тому же воздействию. Необходимо, однако, сказать, что конкретно по данному вопросу генетика в ее современном состоянии мало чем может помочь патологии, ибо совершенно ясно, что реакции организма обусловлены не одним каким-либо геном, а всем его генотипом, плюс к тому же всевозможные паратипические наслоения. Мы же пока в состоянии – поскольку речь идет об отдельном индивидууме – констатировать очень мало имеющихся у него генов; об их же взаимодействии и о вытекающем из последнего типе реакции мы пока ничего сказать не можем, и разработка этой увлекательной страницы патологии – дело, по всей видимости, не очень близкого будущего.
2. Болезни , в основе которых лежит какое-либо генотипическое предрасположение , (в большинстве случаев обусловленное одним геном) и требующие некоторого определенного внешнего воздействия для своего проявления. Число таких заболеваний непрерывно растет. Хорошим примером в этом отношении может являться туберкулез. Генотипическое предрасположение, определенным образом наследующееся, для многих случаев его совершенно бесспорно. Но это предрасположение требует для своей реализации, во-первых, туберкулезной палочки, а в части случаев – неблагоприятных условий жизни организма. Другим примером в том же направлении является пернициозная анемия. Принято думать, что наряду с «криптогенетической», «эссенциальной» формой ее существуют случаи, причиной которых являются сифилис, беременность и Botriocephalus latus. Но вот исследование Шаумана (Schaumann) выяснило, что далеко не все носители широкого лентеца заболевают бирмеровской анемией и что этому страданию подвержены лишь члены особых, немногочисленных семей. Есть, стало быть, основание думать, что причиной болезни является некоторая генотипическая особенность организма и что упомянутый паразит является лишь поводом , способствующим проявлению гена во вне.
Наконец, 3-я группа заболеваний является также генотипической и отличается от предыдущей группы тем, что, очевидно, не требует особых внешних проявителей. С удивлением приходится читать в самых распространенных медицинских руководствах, что этиология именно подобного рода заболеваний неизвестна. Да по существу, вышеприведенные слова маститого хирурга Федорова о «бремени хирургии настоящего времени» («конституциональные болезни») говорят о том же. А ведь этиология-то как раз этих болезней хорошо известна и заключается она в некотором дефекте хромосомного аппарата, являющемся следствием происшедшей когда-то мутации. Правильно ли, напр., сказать, что этиология гемофилии неизвестна? Само собою разумеется, нет, ибо нам хорошо известно, что гемофилия имеет место у индивидуума, в Х-хромосоме которого имеется ген этого заболевания. Однако, против этого ответа, выдвигаемого современной генетикой, иногда приходится слышать возражение, заключающееся в том, что нам неизвестно, почему этот ген образовался и что поэтому факт признания его нисколько не приближает нас к познанию истины. Возражение это глубоко ошибочно и теоретически, а практически оно приводит к столь же многочисленным, сколь и бесплодным «исканиям» этиологии этого и многих других аналогичных заболеваний в сифилисе, алкоголизме, плохих социальных условиях жизни и т. п. Несомненно, конечно, что мы пока не знаем причин мутационного процесса, следствием которого являются многочисленные гены, ведущие к заболеваниям и аномалиям. Открытие Мёллера (Muller) – искусственное получение мутаций рентгеновскими лучами – лишь немного приблизило нас к пониманию сущности этого явления, поскольку, во-первых, не ответило на вопрос о причинах мутаций в естественных условиях, а во-вторых, оставило еще открытым вопрос о соотносительной роли в процессе мутации реагирующей системы (в данном случае – хромосомы) и внешнего в отношении к ней воздействия (Х-лучей). Но это отнюдь не значит, что закономерности самого мутационного процесса нам неизвестны: нам известно, напр., что он разыгрывается в хромосомном аппарате, затрагивая то целую хромосому (одну или больше), то часть ее (нехватка – deficiency, транслокация – перескок части хромосомы в другое место той же хромосомы или в другую хромосому), то отдельные ее точки (трансгенации) и др. Известно, далее, что этот процесс идет в любых условиях, что следствием его являются в подавляющем большинстве случаев признаки, неблагоприятные для дальнейшей судьбы вида, что возникающие в результате его трансгены передаются без изменений бесконечному числу последующих поколений. Известна, наконец, в отношении наиболее изученных в генетическом отношении объектов (напр., Drosophila melanogaster ) и приблизительная частота происходящих мутаций. Можем ли мы после всего этого сказать, констатировав, что то или иное заболевание определяется геном, определенным образом наследующимся и некогда, стало быть, возникшим как следствие мутации, что этиология его нам непонятна? Ведь понять явление значит свести его к более общей, уже установленной закономерности, причем все равно, известны или неизвестны причины этой последней. На вопрос, напр., о том, знаем ли мы причину лихорадки при брюшном тифе, всякий, не задумавшись, ответит утвердительно, ибо хорошо знает, что это есть частный случай общей закономерности – реагирования повышенной температурой в ответ на проникновение микроорганизма. Причины же этого общего явления нам далеко не целиком еще известны, и это, однако, повторяю, нисколько не мешает нам ответить утвердительно на выше поставленный вопрос. То же относится и к трактуемому вопросу: данная мутация является частным случаем общей закономерности – мутационного процесса. А коль скоро это сведение частного к общему удалось, то задачей исследователя являются отнюдь не дальнейшие поиски причины данной мутации, а исследование причин мутационного процесса в целом. Ибо весь опыт современной генетики говорит о том, что нет для каждой отдельной мутации своей, специфической причины, что процесс этот в основном един (напомним, кстати, что при искусственном получении мутаций х -лучами происходит ускорение всего мутационного процесса, растет число всех видов мутаций). Проблема же причин мутационного процесса в целом уже не есть проблема узкопатологическая: ее решение является актуальной задачей всей биологии (и генетики в первую очередь). Патолог же обязан использовать эти успехи биологии, ибо на данном этапе развития нашей науки это и есть тот путь, о котором мечтает С. П. Федоров и который «выведет нас туда, на большую дорогу». И в этом случае «конституциональные» (генотипические) болезни перестанут быть «бременем хирургии»: ибо для всякого понявшего сущность генотипического заболевания, его этиологию, совершенно несомненно, что не по линии хирургии лежит путь радикального его излечения.
Сказанное приводит нас к кардинальному вопросу: а много ли таких болезней, обусловленных патологическими генами, а далеко ли мы шагнули вперед в сравнении с тем временем, когда казалось, что генетика в патологии исчерпывается двумя-тремя аномалиями пальцев, гемофилией, дальтонизмом да некоторыми особенностями обмена веществ? Еще не пришло время дать окончательный ответ на этот вопрос, но несомненно то, что список подобных болезней уже в настоящее время насчитывает не одну сотню названий и что он постоянно растет. Более интенсивному росту этого списка препятствует ряд обстоятельств: проявление некоторых болезней в пожилом возрасте, ограничение (частичное или полное) ряда болезней полом, полимерия (обусловленность некоторых, по-видимому, главным образом психических, болезней несколькими генами) и др. Все эти обстоятельства значительно затрудняют констатирование наследственного характера заболевания. Особенным тормозом в этом отношении является обилие рецессивных форм патологических аномалий: напомним, что при последних лишь 25 % детей здоровых родителей имеют шансы оказаться больными и что при малочисленности потомства современной семьи, при малой осведомленности врачей в вопросах генетики и при вышеупомянутых общих трудностях изучения наследственности человека легко просмотреть генотипическую природу заболевания.
Мы еще не знаем соотношения числа доминантных и рецессивных патологических генов человека. Несомненно, что у человека число доминантных генов относительно больше, чем, напр., у плодовой мушки, у которой мы имеем резкое превалирование числа рецессивных трансгенов. Но все же некоторые косвенные данные позволяют высказаться в том смысле, что хотя и не столь резко, но и у человека число рецессивных трансгенов превосходит число доминантных. Так, напр., мною произведен подсчет числа болезней, поддающихся возможному толкованию в том смысле, что
