Заболевания кожи

Акральная лентигиозная меланома конечностей. Наиболее частая локализация данной формы – кожа дистальных отделов конечностей. Встречается крайне редко.

Эта форма характеризуется очень быстрым течением и наиболее высокой злокачественностью.

Тип меланомы является важным прогностическим критерием:

1) при лентиго-меланоме пятилетняя выживаемость составляет (на фоне адекватной терапии) 85%;

2) при поверхностном типе – 72%;

3) при узловом типе – 58%.

Также важным прогностическим критерием является уровень инвазии меланомы по Кларку:

1) при I уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 100%;

2) при II уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 72%;

3) при III уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 45%;

4) при IV уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 31%;

5) при V уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 12%.

Гистологическое строение меланомы. Клеточное строение меланомы очень разнообразно. Злокачественные меланоциты обладают способностью продуцировать пигмент меланин. Общей чертой для всех меланом является отсутствие тесного контакта между клетками, что и способствует легкому распространению клеток меланомы в кровеносные и лимфатические сосуды с развитием гематогенных и лимфогенных метастазов.

Выделяют 4 клеточных типа злокачественной меланомы:

1) эпителиоидный тип;

2) веретеноклеточный тип;

3) невусоподобный тип;

4) смешанный тип.

Диагностика меланомы

1. Анализ анамнеза (истории заболевания).

2. Осмотр опухоли с помощью лупы (с помощью миллиметровой линейки точно определяют размер опухоли).

3. Цитологическая диагностика.

При наличии изъязвления выполняют мазки – отпечатки, пункцию тонкой иглой (игла вводится строго перпендикулярно поверхности опухоли). Пункция опухоли при отсутствии изъязвления не применяется. Исключение составляет локализация опухоли на лице (обширное хирургическое вмешательство приводит к большому косметическому дефекту, поэтому необходима очень точная дооперационная диагностика), в этом случае допускается пункция меланомы и без наличия изъязвления.

Информативность метода цитологической диагностики очень высока (около 100%).

4. Исследование с радиоактивным фосфором. Критерием злокачественности является накопление фосфора в самой опухоли в 4 и более раза, чем в участке нормальной кожи. Для злокачественной меланомы характерно стабильное повышение этого уровня в течение 72 ч после исследования. Также данная методика используется для диагностики метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.

Диагностическая ценность данного метода составляет не более 75%.

5. Лучевая меланурия (реакция Якша). Точность этой реакции – 80–90%. У больных с меланомой после облучения опухоли в моче появляется специфическое соединение (меланоген). К моче таких больных добавляют 5%-ный раствор хлорида железа. Он реагирует с меланогеном, что вызывает выпадение меланина и черную окраску мочи. Реакция Якша проводится до лучевой терапии, во время ее проведения и после. Однако нельзя применять данную методику для дифференциальной диагностики между злокачественной меланомой и различными доброкачественными пигментными образованиями, так как реакция появляется только после облучения опухоли. А облучение без установления точного морфологического диагноза злокачественной опухоли не проводится.

6. Термография. Разница между температурой нормальной кожи и опухолью достигает 4 °С. Это позволяет дифференцировать меланому с доброкачественными пигментными образованиями. Кроме того, термография помогает определить реальные границы опухоли, невидимые на глаз, а также выявить метастазы, не определяемые клинически и при других методах обследования.

7. Для определения стадии меланомы выполняют ряд исследований:

1) УЗИ печени;

2) обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости;

3) ЯМРТ;

4) КТ.

Лечение меланомы

1. Хирургическое лечение. Удаление злокачественной меланомы обязательно проводят под общим обезболиванием. Наиболее оптимальным вариантом будет являться удаление опухоли с использованием электроножа, лазерного скальпеля (соблюдение принципа абластики). Иссекаются все нижележащие ткани вплоть до фасции.

Пигментные невусы, которые локализуются на открытых участках кожи и подвергаются периодической или постоянной травматизации, необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, отступив при этом на 1,5–2 см. После этого препарат отправляется на гистологическое исследование.

При лентиго-меланоме и поверхностной меланоме I клинической стадии выполняют экономное удаление опухоли (отступают от ее краев на 1,5–2 см).

В остальных случаях выполняется иссечение опухоли, отступив не менее 3 см от края опухоли (за исключением локализации меланомы на лице).

При локализации меланомы на пальцах кистей или стоп рекомендуется выполнять экзартикуляцию пальцев (в некоторых случаях с частью плюсневых или пястных костей).

После удаления меланомы с участком окружающей кожи появляется дефект ткани. Для закрытия этого дефекта используются разнообразные кожно-пластические операции.

При наличии регионарных метастазов производят лимфодиссекцию.

2. Лучевая терапия. Используется перед операцией и после нее. Производят облучение зон регионарного метастазирования. При опухоли с изъязвлением, кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей показано проведение предоперационной лучевой терапии (для подавления биологической активности опухолевых клеток).

Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия применяется редко.

Проводится она как самостоятельный метод тогда, когда опухоль локализуется таким образом, что ее хирургическое удаление приведет к значительному косметическому дефекту – это расположение рядом с носом, углом рта, ушами.

Для предоперационного облучения первичного очага выполняется дистанционная ?-терапия методом укрупненного фракционирования.

Дальнейшее иссечение опухоли выполняется за пределами полей облучения, причем интервала между предоперационной лучевой терапией и хирургическим вмешательством не должно быть.

3. Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими видами лечения.

Применяют чаще циклофосфан, нитрозометилмочевину, препараты платины, винкристин, проспедин. Иногда химио-терапевтические препараты вводят регионарно различными путями – эндолимфатическим, внутриартериальным.

4. Лазеротерапия. Для лазерной терапии используют углекислотный (СО2) лазер.

5. Иммунотерапия. Применяют вирусный иммунный модулятор «Ригвир». Происходит стимуляция Т-системы иммунитета.

Глава 27. Травмы кожи

Различают раны, ссадины, занозы, ушибы, укусы (насекомых, животных, змей), ожоги, отморожения.

Раны