Деменции: руководство для врачей

Изменения в эмоционально-личностной сфере у пациентов с РС обуславливают необходимость учитывать весь спектр этих расстройств при индивидуальном подборе методов лечения и реабилитации.

Утомляемость представляет собой одно из наиболее частых проявлений РС. В настоящее время принято следующее определение утомляемости при РС: субъективное ощущение отсутствия или недостатка физической и/или умственной энергии, которое, по мнению самого индивидуума или ухаживающих за ним лиц, препятствует выполнению обычных или желаемых действий [27]. Пациенты описывают утомляемость как чувство усталости, потерю энергии, чувство истощения, сравнивают эти ощущения с гриппоподобным состоянием. По данным различных источников, она встречается у 75–90 % пациентов, страдающих РС, превышая частоту таких проявлений, как нарушения координации (73 %), парезы (69 %) и тазовые расстройства (66 %). Кроме того, утомляемость может быть основным проявлением экзацербации РС или его дебюта [27, 31]. Утомляемость может оказывать значительное влияние на качество жизни и состояние пациентов даже при отсутствии выраженных очаговых расстройств, в том числе усугублять имеющиеся симптомы КР [4, 7, 11, 19, 24, 35]. Причины развития утомляемости как при РС, так и при других состояниях, до сих пор недостаточно понятны. По всей вероятности, утомляемость при РС связана с его основными патогенетическими механизмами — нарушением иммунной регуляции, воспалением и демиелинизацией с нарушениями подкорково-корковых связей.

Лечение. Специфического лечения КР при РС не существует. Однако в настоящее время в арсенале врача имеются препараты, эффективно влияющие на течение РС, снижающие частоту и выраженность обострений (глатирамера ацетат, препараты бета-интерферонов), в том числе сопровождающихся ухудшением когнитивных способностей. При этом особое внимание уделяется диагностике как можно более раннего периода развития заболевания, в том числе, и при помощи обнаружения нейропсихологических нарушений на ранних этапах РС. Как показали недавние исследования, современные иммуномодулирующие препараты, применяемые для патогенетической терапии РС, воздействуя, главным образом, на воспалительный компонент патологического процесса, вероятно, обладают и нейропротекторным действием. В связи с этим возникло предположение, что эти препараты могут оказывать влияние и на когнитивную сферу. В последние годы было проведено и проводится несколько исследований динамики КР на фоне иммуномодулирующей терапии.

Так, в одном из проведенных исследований показано положительное влияние на когнитивные функции 2-летнего применения интерферона бета-1а, вводимого внутримышечно — авонекса. Было отмечено улучшение памяти, скорости обработки информации и способности к обучению. Нарастание же когнитивного дефицита отмечено только у 19,5 % из 83 больных, получавших лечение препаратом, по сравнению с 36,6 % из 83 пациентов из группы плацебо [18, 34].

В исследовании S.F1есhtеr и соавт. было показано положительное влияние бетаферона — интерферона бета-1b на КФ 16 больных с достоверным ремиттирующим РС, инвалидизацией по шкале ЕDSS 3–4 балла и длительностью заболевания 6,2±5,4 года [29].

В то же время применение глатирамера ацетата у 125 больных ремиттирующим РС не привело к достоверным различиям когнитивных показателей по сравнению со 126 пациентами, получавшими плацебо. Не исключено, что отсутствие положительного эффекта этого препарата на когнитивные функции объясняется недостаточным периодом наблюдения [10, 34].

При лечении депрессии наиболее целесообразно сочетание лекарственной и психотерапии. В последние годы все больше рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин и др.) у пациентов с РС при лечении депрессии, так как они лишены холинолитических свойств. Необходимо отметить, что побочные эффекты антидепрессантов с холинолитической активностью (амитриптилин, имипрамин) у пациентов с РС могут возникать даже при небольших дозировках указанных препаратов. Лечения эйфории не существует, но оно и не требуется, так как этот симптом, как правило, не создает существенных проблем для пациента и его семьи, а скорее даже облегчает жизнь больным [3, 7, 30].

Коррекция утомляемости требует комбинированного подхода — помимо проведения медикаментозной терапии чрезвычайно важным является продолжение активного образа жизни и выполнение дозированных физических упражнений. Препаратом выбора является амантадин (мидантан, симметрел). В большинстве случаев достаточной дозой является 100 мг/сут., иногда требуется прием 200 мг. Также используется селегилин в дозе 5 мг. Показано также положительное влияние мидантана не только на патологическую утомляемость, но и на некоторые составляющие когнитивного дефицита: применение его в течение 4 нед. в дозе 200 мг/сут. привело к улучшению показателей внимания [1, 7, 22].

Лейкодистрофии

Лейкодистрофии — группа заболеваний, характеризующихся диффузной дегенерацией белого вещества головного и спинного мозга. В их основе лежит генетически детерминированное нарушение метаболизма миелина с его последующим распадом. Как правило, клинические проявления большинства миелинопатий наблюдаются уже в детстве и характеризуются достаточно быстрым прогрессированием с развитием летального исхода в детском или юношеском возрасте. Однако имеется ряд заболеваний, которые могут начинаться в более позднем возрасте, что может потребовать дифференциальной диагностики их проявлений, в том числе КР с РС.

Х-сцепленная адренолейкодистрофия связана с недостаточностью функции коры надпочечников и характеризуется активной диффузной демиелинизацией различных отделов как центральной, так и периферической нервной системы. При этом заболевании основным метаболическим дефектом является накопление в тканях насыщенных жирных кислот с длинной цепью. Массивная демиелинизация, по данным МРТ, может наблюдаться не только перивентрикулярно, но и в подкорковом белом веществе, стволе мозга, мозжечке и в спинном мозге. Заболевание, как правило, развивается у мальчиков в возрасте от 3 до 15 лет и характеризуется рецессивным типом наследования, сцепленным с полом. Однако известны случаи с началом в более зрелом возрасте (на третьем, четвертом или даже шестом десятилетии жизни). Клинически, помимо достаточно быстро прогрессирующей деменции, для которой характерны симптомы подкорково-лобной дисфункции, отмечаются психотические расстройства, прогрессирующие нарушения зрения, слуха, судорожные синдромы, нарастающая слабость в ногах, нарушения чувствительности по полиневропатическому типу («носки» и «перчатки»), координаторные расстройства. В отличие от РС характерны семейный анамнез, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, снижение в крови содержания адреналина и увеличение концентрации длинноцепочечных жирных кислот [6, 28, 29].

Начало в позднем возрасте может отмечаться при метахроматической лейкодистрофии, вызванной нарушением в обмене сульфатидов. Тип наследования — аутосомно-рецессивный (22-я хромосома). Это заболевание из группы болезней накопления. При нем отмечается очаговая демиелинизация в полушариях головного мозга, реже — стволе мозга и мозжечке. Характерным биохимическим дефектом является повышение экскреции сульфатидов с мочой. Диагностическое значение имеет определение активности арилсульфатазы А в моче и лейкоцитах периферической крови. При биопсии периферических нервов выявляются метахроматические накопления в шванновских клетках и макрофагах.

КР при метахроматической лейкодистрофии возникают в дебюте заболевания, как правило, именно при начале во взрослом возрасте, тогда как для детских и юношеских форм характерен дебют с двигательных нарушений. Когнитивные нарушения могут манифестировать в виде нарушений памяти, зрительно-пространственных функций. Также возможно наличие апатии и шизофреноподобных расстройств. Деменция в целом не имеет каких-либо специфических характеристик и по своему характеру существенно не отличается от таковой при РС и других демиелинизирующих заболеваниях. Однако она встречается значительно чаще по сравнению с РС, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, нередко ей сопутствуют психотические состояния и галлюцинации. Кроме того, в клинической картине этого заболевания отмечаются парезы, атаксия, гиперкинезы (тремор, атетоз), атрофия зрительных нервов. Дифференцировать заболевание от РС помогает наличие дополнительных симптомов — глухоты, мышечных атрофий и периферической невропатии, весьма нехарактерных для РС [6, 7, 21, 29].