сравнению с диазепамом или хлордиазепоксидом). Невозможно предсказать, у кого из принимающих указанные препараты больных разовьется зависимость, хотя скорее всего этого можно ожидать от лиц, склонных к «пассивной зависимости», и невротических личностей. Нередко симптоматика синдрома отмены начинается через 1—2 нед после прекращения приема препарата с состояния острого беспокойства и страха без адекватной причины или с психотических симптомов с последующими в течение многих месяцев постепенно убывающими по интенсивности проявлениями — бессонницей, гиперактивностью, приступами панического страха, агорафобией, депрессией. Характерны также раздражительность, гневливость, ощущение нереальности окружающего и деперсонализация; реже отмечаются галлюцинации. Иногда таким пациентам ставят диагноз рассеянного склероза, поскольку они жалуются также на диплопию, парестезии, мышечную фасцикуляцию и атаксию. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются понос и рвота, боли в животе, дисфа-гия. Могут отмечаться также чувство сердцебиения, внезапное покраснение лица и шеи, симптомы гипервентиляции. Проблема состоит не в том, как прекратить лечение бензодиазепинами, но в том, как не пойти на поводу у больного и не выписывать ему указанные препараты без необходимости. По этому поводу см. с. 436.
• Так как синдром отмены чаще наблюдается при использовании короткодействующих бензодиазепинов, назначьте диазепам.
• Заключите договор с больным, что вы ему выписываете количество препарата лишь на одну неделю и ничего не прибавите к этому, если больной использует выписанное ему лекарство раньше условленного времени.
• Отмену препарата бензодиазепинового ряда производите медленно (например, по 2 мг в неделю для диазепама). Предупредите пациента, принимающего данные препараты, что могут возникнуть симптомы отмены, но их не следует бояться.
Фенотиазины. Симптомы отмены при применении этих препаратов достоверно не описаны.
> Психотерапия — это квинтэссенция психиатрии, а квинтэссенция всякой психотерапии — это общение с больным. Первым шагом в таком общении является «открытие канала». Мы уже обращали внимание на то, сколь важно при этом уметь выслушать больного (с. 426). Конечно, психотерапия не может быть панацеей в психиатрии, но в то же время врач немного может достичь без ее помощи. Разумеется, мы можем выписывать нашим больным таблетки, но если нам не удастся установить истинное общение с пациентом и он не будет следовать нашим целям, то эти таблетки вряд ли будут даже приняты нашими больными. Но даже если больной и будет принимать прописанные ему таблетки, мы не сможем ответить на вопрос, «работают ли» они, если мы не «открыли канал общения» для данного больного.
Невозможно научиться умению психотерапевта, прочитав учебник, надо еще обладать способностью по прочтении такого учебника «живописать масляными красками» то, что в нем изложено. Так что на последующих страницах (с. 482—508) мы совершим высокоселективный «тур» по галерее психотерапии, чтобы показать диапазон умений, необходимых для занятий этой деятельностью, и «разжечь докторский аппетит». Нам думается, что врач-психотерапевт не будет пытаться применять более сложные методики лечения без соответствующего присмотра старших и более опытных товарищей. Различные виды психотерапии могут быть классифицированы прежде всего исходя из критерия, как много людей подвергаются психотерапевтическому воздействию одновременно — индивидуальная, парная, семейиая, групповая терапия; вторым критерием классификации могут быть ее содержание и метод — аналитическая, межличностная, познавательная, поведенческая. Все виды психотерапии иаце-леиы на изменение взглядов больного на жизнь.
Целью поведенческой психотерапии является изменение поведения больного. Если человек боится посещать многолюдные магазины (агорафобия), поведенческая психотерапия делает акцент на исправление именно этого страха. В подобных случаях врач ставит перед больным несколько поведенческих задач, которые пациент должен выполнить в промежутке времени между сеансами терапии.
При когнитивной (познавательной) психотерапии врач фокусирует свое внимание на мыслях больного и на том, что скрывается за ними. Так, в приведенном выше примере агорафобии врач-психотерапевт пытается дать высказаться больному, чтобы выяснить, какие ассоциации появляются у него в связи с посещением многолюдного магазина. Больная, к примеру, при этом может сообщить, что она боится упасть в обморок в таком помещении, а еще есть страх того, что все подумают, что «она дура». При таком ходе мыслей целесообразно применить подход Сократа: «На самом деле, вы когда-ни-будь падали в обморок? Почему это вы должны упасть в обморок? Если бы кто-нибудь перед вами в магазине упал в обморок, что бы вы предприняли? Что, вы подумали бы, что он глуп?».
Психоаналитически воздействующая психотерапия сосредоточивает свое внимание на происхождении симптомов, самом их начале. Такой метод психотерапии основаи на точке зрения, что симптомы порождаются неустраненными психотравмами в детстве. Во время беседы психотерапевт старается занять отнюдь не доминирующее положение, что способствует свободному изложению больным своих мыслей. При этом психотерапевт пытается изменить ход мышления больного, предлагая свою интерпретацию содержания, излагаемого больным.
Вопрос в том, какой вид психотерапии является наиболее успешным (и при каких обстоятельствах), обсуждается на с. 498.
Поведенческая психотерапия направлена на коррекцию таких симптомов, как фобии, навязчивые состояния, расстройства в питании и сексуальной жизни, а также и для лечения более общих психических нарушений типа состояния тревоги и мягко выраженной депрессии. Лица с обсессивно-компульсивными расстройствами, ритуальными движениями (например, частое мытье рук) отвечают на эту терапию лучше, чем лица со склонностью к навязчивым мыслям. Такое лечение не рекомендуется больным с шизофренией, деменци-ей или тяжелой депрессией.
На первом этапе врач должен уяснить, какие элементы поведения больной хочет изменить в первую очередь. Скажем, если у больного агорафобия, то необходимо выяснить, какие соматические и психологические симптомы у него имеются, например сердцебиение, дрожь, предобморочное состояние («страх страха»), и затем соотнести это с конкретными пунктами поведения: например, страх возникает уже при планировании выхода из дома или при приближении к определенному магазину. На следующем этапе врач просит больного построить иерархию устрашающих для него ситуаций начиная с наименее опасной («страшной»). Лечение начинают с постепенного приучения больного к этнм «страшным» ситуациям, в первую очередь с наименее «опасной» (систематическая десенситизация), комбинируя это с обучением методу редукции состояния тревоги. Это может быть общая релаксация, при которой группы мышц напрягаются и расслабляются в определенной последовательности. Ну, например, больной сидит на стуле, а пальцы его ног сильно нажимают на пол, затем он с силой сжимает колени, после чего на них сильно давит кистями рук. После этого он складывает кисти рук вместе и поочередно производит давление пальцами друг на друга. Каждое такое мышечное давление длится около 30 с, затем следует период релаксации. Именно это и противодействует чувству тревоги, именно это и является системной десенситизацией, т.е. движением вперед через иерархию страхов.
Для лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом последнему следует дать письменную информацию, разъясняющую причины, по которым поведение больного необходимо изменить, и где сообщается, что польза от лечения возможна лишь при условии упорной работы больного над собой. Целесообразно также в такой инструкции указать, как супруг(а) пациента может помочь ему (ей), поощряя каждое достижение в его (ее) поведении.
Ритуальные движения, такие как частое мытье рук, провоцируемое специальными раздражителями, корригируется воздействием указанных раздражителей на больного в течение нескольких часов; в это время больного каким-либо образом поощряют не мыть руки. При этом врач-психотерапевт показывает пациенту, что он должен делать (моделирование). Больного надо научить, как прерывать навязчивые
