(обсессивные) мысли (например, при таких мыслях следует начать какую-либо активную деятельность).
Познавательная, или когнитивная, психотерапия основана на тех же принципах, что и поведенческая психотерапия, и направлена на освобождение больного от негативных мыслей, способствующих пер- систированию симптоматики. Например, у депрессивного больного, страдающего от навязчивой мысли: «Я неудачник; все друзья избегают меня», — врач пытается противопоставить ложной логике больного и его (больного) умозаключениям альтернативный план мышления, по которому доказывается, что постоянное пребывание больного дома лишает его возможности встречи с друзьями.
Рациональная групповая психотерапия возможна только в таким образом подобранной группе, в которой создан взаимоактивизиру-ющий психологический «климат», когда каждый больной чувствует, какой эффект его поведение оказывает на других (при условии, что он защищен на первых порах своего становления). Все это означает, что групповая психотерапия возможна только для тех пациентов, которые действительно хотят измениться. Было установлено [1], что наиболее подходящими для групповой психотерапии являются следующие лица: 1)те, кто приходит в группу добровольно, а не в результате прессинга со стороны родственников или их врачей-те-рапевтов; 2) те, кто ожидает больших результатов от лечения в группе и не считает групповое лечение намного менее эффективным по сравнению с индивидуальным; 3) лица, обладающие достаточной вербальной и концептуальной культурой. Не следует ожидать успеха от лечения в такой группе у больных с тяжелой депрессией, с острой шизофренией или с резко выраженной шизоидной личностью (уединенные, холодные, сверхчувствительные интроверты), а также у ипохондриков, у социопатических личностей (у них очень низок порог для фрустрации и нет чувства ответственности ни перед кем и ни перед чем), у личностей, склонных к нарциссизму (они очень эгоцентричны), у больных с паранойей (они подозрительны и пессимистично относятся к роли других лиц в группе). Отбор пациентов в группу должен производить опытный профессионал. Обычно группа состоит из 6—8 человек; должны присутствовать лица обоего пола и примерно одного возраста. Врач-психотерапевт должен решить вопрос о том, будет ли закрыта группа для приема новых членов или же она сможет пополняться в период своего функционирования. У руководителя группы должны быть помощник-врач противоположного пола, в обязанности которого также входит тщательная подготовка всех пациентов для вступления в группу перед началом ее функционирования. Жизнь такой группы, например, в течение 18 мес проходит в своем развитии несколько стадий: стадию стабилизации, когда все участники группы находятся в своем лучшем поведенческом состоянии, когда им очень хочется понравиться врачу, когда они ищут его директивных указаний (которые он дает довольно редко). Следующая стадия — это стадия конфликта, когда участник старается найти в группе свое собственное место, а не то, которое ему предназначено лидером. Чувства фрустрации, гнева и других негативных эмоций могут быть полезными в порядке испытания надежности и верности своей группы. Такому пациенту важно узнать, что даже подобные негативные его проявления не обязательно ведут к моральному исключению из группы, а это является фундаментом для следующей стадии в жизни группы — стадии интимности, во время которой группа начинает работать сплоченно и дружно.
Психотерапевт не должен допустить возникновения в группе кризиса, приходящего извне, когда один из членов группы вдруг задает ему вопрос: «Кто из группы наиболее похож на вас? А кто в группе
так же активен, агрессивен или, напротив, пассивен, как вы?». Так что врач-психотерапевт не должен стать жертвой спонтанности как своего поведения, так и поведения членов группы. Он обязан научиться использовать то, что группа дает ему, например: «Вы, кажется, очень сердиты, что Джона только что “взорвало”?». Он не должен задавать вопросов, на которые нельзя ответить, особенно таких, которые начинаются со слова «почему?». В задачи врача входит способствовать взаимодействию между членами группы и облегчить процессы обучения и наблюдения со стороны членов группы. К специальным методам, используемым для стимулирования этого процесса, могут относиться письменные резюме о групповой активности, видеозаписи и организация так называемой психодрамы (метод психотерапии с добровольным обыгрыванием пациентами их личностных проблем).
Под этим подразумевается немедленная помощь в разрешении критической ситуации и в восстановлении способности больного к налаживанию контактов с окружающими. Героический полисмен, который взбирается на самую верхушку крыши, чтобы схватить больного, который вот-вот готов броситься на асфальт проезжей части, участвует в выполнении лишь первого шага акта спасения больного. Но он не ликвидирует сам психический кризис, если не выяснит и не выполнит следующее.
• Какие события непосредственно создали для больного трудности? Необходимо узнать ход его мыслей и действия в последние дни.
• Каков ментальный статус больного в данный момент (с. 430)?
• Жизненно важно знать, не находился ли он в состоянии депрессии, не было ли у него мыслей о самоубийстве или психоза.
• Если позволяет психическое состояние больного, следует попытаться узнать у него, каким образом он сам старался помочь себе выйти из критического состояния.
• Следует узнать, какие лица имеют самое большое влияние на жизнь больного и какую помощь пациент может получить от своей семьи и друзей.
• Как пытались разрешить проблемы больного в семье, в школе, на работе при наличии данного психического кризиса? Удалось ли это?
• Если кризис очень глубокий, то целесообразно предложить больному или даже настоять на том, чтобы он временно оставил свои обычные обязанности.
• Временное освобождение такого больного от всех обязанностей совершенно необходимо для того, чтобы обеспечить контакт (интенсивное наблюдение) с людьми, пытающимися ему помочь: например, его следовало бы госпитализировать или помочь связаться с «кризисным центром».
• Следует организовать постоянное наблюдение за больным.
• Целесообразно максимально успокоить пациента (при этом длительная, доверительная беседа с ним предпочтительнее применения анксиолитинов, которые могут лишь продлить естественный процесс адаптации больного).
• Если больной находится в состоянии психического шока, ошеломлен и не хочет ни с кем разговаривать, нельзя жалеть времени для того, чтобы установить с ним нормальный контакт.
• Как только между врачом и пациентом установлен контакт, постарайтесь поскорее внушить ему, что скоро его психический кризис разрешится. Если же ситуация совершенно безнадежная (мать обезумела от горя, так как потеряла при пожаре всех своих детей), то и в такой ситуации необходимо находить какие-то слова утешения.
• Затем следует как-то подбодрить больного и настроить его на созидательный лад, нацелить на разрешение его проблем. Начните с того, что обрисуйте ему последствия всех тех шагов, которые
он может совершить в данный момент. Затем помогите ему конкретизировать его маленькие поведенческие задачи и действия. Как только непосредственный психический кризис миновал, больного (в разумных пределах) нужно возвращать к нормальному психологическому функционированию, он снова должен стать ответствен за свою жизнь. Продолжительность периода консультирования больного определяется индивидуально. Об этом см. с. 488. Становление контакта с больным играет огромную роль в процессе лечения, поскольку в этот период пациент должен сменить роль «больного человека» на роль взрослого, зависящего только от себя.
Очень многие люди нуждаются в постоянной, а вернее сказать, в продолжительной психотерапии, так как наша повседневная активность — это бесконечная цепь стрессов. Часто принятие даже незначительных решений создает для больного непреодолимые проблемы, и человек, который не умеет заглянуть в себя и посмотреть на себя со стороны, будет искать поддержку на каждом «повороте». Что мы можем предложить такому пациенту [І]?
• Прежде всего он должен убедить себя, что его проблемы не являются уникальными; что он не сходит с ума.
• Следует постараться прояснить человеку его проблемы, попытаться практически помочь ему (например, периодически посещая его на работе); объяснить ему, что нет худа без добра, и т.д.
