относятся сахарный диабет, поражения спинного мозга, гиперпролактинемия.
Принципы поведенческой терапии.
1. Определение той задачи, которую данная пара ставит перед собой.
2. Упрощение общей задачи путем сведения ее ко многим небольшим, но выполнимым шагам по направлению к общей цели.
3. Следует попросить консультируемую пару последовательно отрабатывать на практике каждый небольшой шаг к цели.
4. При следующей встрече нужно обсудить возникшие перед данной парой трудности.
5. По возможности надо облегчать малоадаптированные «шаги».
6. Установление последующей задачи.
Теперь рассмотрим, как работают эти принципы, например, при таких проблемах, как преждевременная эякуляция и вагинизм. (Обе они обусловлены страхом перед выполнением полового акта.) Последовательность «шагов» (она, естественно, должна быть согласована с каждой парой) может быть, например, следующей [I].
1. Запрет на попытки совершения полового акта (чтобы снять страх перед неудачей). Самообразование в этом плане и достижение внутреннего разрешения на совершение полового акта (т.е. разговор с партнером на эту тему и отвлечение в свободные сексуальные фантазии) при этом очень важны.
2. Практика нежных прикосновений к различным участкам тела, за исключением половых органов, просто для взаимного удовольствия; при этом важно установить, что является наиболее приятным, определить наиболее эрогенные зоны («чувственный фокус»).
3. Пара продолжает нежные прикосновения, как было указано выше, для получения взаимного наслаждения.
4. «Домашняя работа» для женщины: использование вагинального дилататора и любрикационного геля.
5. Теперь начинайте генитальные прикосновения, сначала поочередно, а потом взаимно. На данном этапе может возникнуть вопрос, кому должна принадлежать инициатива. Если трудность состоит в преждевременной эякуляции, то партнер должен стимулировать половой член и при приближении оргазма мужчина дает знак женщине (партнеру), которая при этом тормозит рефлекс эякуляции, сжимая половой член на уровне уздечки.
6. Постарайтесь сделать незаметным переход от «предварительной игры» к половому акту, при этом тревога за введение полового члена (пенетрацию) уменьшится.
7. Целесообразно, чтобы женщина была сверху, поскольку при этом она сама контролирует заполнение влагалища половым членом и вольна остановить этот процесс тогда, когда она захоче?. Женщина должна сконцентрировать свое внимание на ощущении, как происходит заполнение ее влагалища.
8. Следует отработать периоды толчков тазом, например, техникой «стоп/начинай».
Психотерапия в данном случае должна быть проблемно ориентирована, направлена иа социальные взаимоотношения личностей, поскольку при этом в лечении обычно участвуют и члены семьи больного. Этот вид психотерапии основывается на том факте, что человек обладает ресурсами и потенциалом для роста (психологического) и разрешения жизненных трудностей. Когда попытки разрешить эти жизненные проблемы оказываются неудачными, задачей психотерапевта является разблокирование активности больного при повторном преодолении возникших трудностей с помощью предписанных врачом- психотерапевтом определенных поведенческих изменений, основанных на новой оценке взаимоотношений в семье. Механизмы взаимоотношений в семье должны быть изучены очень внимательно, и при наличии четырех или более пациентов в комнате психотерапевту бывает очень трудно соблюдать все вербальные и невербальные методы поведенческого поступательного движения вперед. Для того чтобы помочь этому движению, на сеансе должна присутствовать команда помощников, которые понимают взаимоотношения в семье так же, как и врач-психотерапевт. Помощники наблюдают за происходящим с помощью специального зеркала и, используя наушники, передают врачу инструкции, которые могут быть как вербальными (иапример, спрашивают мужа: «Что вы делаете, когда ваша жена находится в психическом кризе?»), так и невербальными (иапример: «Теперь повернитесь, чтобы взглянуть на его жену»). Если члены семьи дадут согласие, взаимоотношения в семье могут быть засияты на видеопленку и перед окончанием сеанса психотерапии врач уходит за экран для того, чтобы оттуда формулировать свои взгляд на происходящее в семье. При этом он сообщает также и мнение своих помощников в отношении возникновения психопатологических механизмов и комментирует это во время пауз иа видеоленте. Членам семьи даются определенные рекомендации. Это обычно простые советы, касающиеся поведения тех или иных членов семьи. Рекомендации эти основываются на ответах, которые члены семьи дают на вопросы врача. Оии позволяют доходчиво, в конкретных терминах и в определенной последовательности сформулировать семейные проблемы, что должно определить «круговые» поведенческие процессы в семье.
• Что заставляет вас утверждать, что он (она) находится в депрессии?
• Когда он высказывает это, как вы отвечаете?
• Что вы делаете, когда ои ведет себя подобным образом? Помогает ли это?
• Что делает ваша мать, когда отец кричит на нее?
• Чаще это случается дома или вие дома?
• Как долго это продолжается? Как вы это преодолеваете?
• Почему это представляет проблему для вас? (Это вводит вас в депрессию? Каким образом?)
• Что думают об этом окружающие? Что по этому поводу говорит ваша мать?
• Кто первый заметил депрессию — ваша мать или ваш отец?
• Как вы смотрите на взаимоотношения между вашей матерью и вашей сестрой? Как иа это смотрит ваша мать? И ваша сестра?
• Если бы я спросил ее: «Не чувствуете ли вы себя лучше?», — что бы она ответила?
• Кто из четырех членов вашей семьи мог бы поднять ее настроение наилучшим образом?
• Чего вы ждете от психотерапии в данном случае? Когда бы вам хотелось измениться?
• Что бы вы считали самым первым и небольшим шагом в сторону улучшения?
• Кто желает этих изменений больше всего: вы, ваш муж или ваш сын9
Психологические перемены в семье обычно наступают довольно
быстро, например после 1—12 сеансов психотерапии.
Людьми, наиболее опытными в проведении психотерапии с детьми, конечно же, могут считаться их родители. У них находятся ключевые карты, которые могут влиять на поведение детей. К этим картам относятся любовь, взаимопонимание, система ценных поощрений и разделяемое обеими сторонами знание того, что такое хорошо и что такое плохо. Только семьи, в которых ничего этого нет, нуждаются в помощи профессионала.
Прн общении с детьми из таких семей психотерапевтам предлагаются следующие положения.
• С самого начала постарайтесь подружиться с таким ребенком и не спешите при этом.
• Воспринимайте ребенка на его условиях, именно таким, каков он ость.
• Избегайте расспрашивания, похвал или обвинений. Будьте очень мягким с ним.
• Не говорите «нельзя!» и только сдерживайте его в тех случаях, когда он может как-то повредить себе.
• Ведите себя так, чтобы ребенок понял, что он может совершенно свободно выражать свои чувства.
• Ответственность за выбор поведения целиком ложится на ребенка.
• Идите туда, куда вас ведет ребенок, избегайте быть направляющим в разговоре с ним.
• Старайтесь как-то использовать те предметы, которые он вам дает.
• Адекватно реагируйте на его чувства.
• Поощряйте выражение чувств ребенка не столько в двигательных реакциях, сколько в словах и
