• Следует научить такого пациента, как распознавать выдуманный стресс и какие следует сделать первые небольшие шаги, чтобы его уменьшить и свести к минимуму тем самым чувство тревоги (с. 450).
• Такому человеку следует внушить всю пользу отказа от пассивной зависимости.
• Его нужно подбодрить и убедить сделать хоть маленький шаг в направлении получения пусть и ничтожных, но все же преимуществ при уяснении им самим его проблемы, хотя бы и ценой небольших ограничений.
• Следует помочь такому пациенту изменить его социальное окружение (сменить работу, обеспечить защиту от враждебной больному семьи, уменьшить социальную изоляцию).
• Целесообразно поговорить с родственниками и друзьями. (Сначала, однако, получите на это разрешение у больного!)
Задача в данном случае состоит в том (если говорить о ее простом и недирективном варианте), чтобы выяснить, чего хочет данная личность, а затем посоветовать такому человеку выполнить на практике свое желание («Делайте так, как вы считаете нужным»). Все умение психотерапевта должно быть направлено на помощь конкретному лицу более легко воспринимать свои проблемы и на стимулирование его действий по улучшению положения. Сердцевина умения дать нужный совет состоит прежде всего в умении психотерапевта выслушать пациента отзывчиво и эмоционально, суммируя какие-то части рассказа, вовремя умолкая или давая свои толкования по сообщаемой информации (с. 490), или вступая с ним в конфронтацию [2]. Другие моменты:
• При собирании анамнеза следует обратить внимание на то, каким образом пациенту удалось справиться с предыдущей стрессовой ситуацией.
• Надо попытаться полностью и согласованно с пациентом установить все его проблемы.
• Следует выразить проблемы в конкретно достижимых целях. Надо заключить своеобразный контракт с пациентом, в котором были бы оговорены хоть небольшие перемены в поведении.
• Взаимоотношения между пациентом, его семьей и лечащим врачом должны быть ответственными, а обязанности каждого должны быть согласованы. Оговариваются частота и продолжительность сеансов терапии; обязанности пациента по выполнению домашней работы: например, он должен выучить упражнения для снятия чувства тревоги, после чего получает «награду» в виде приготовленного для него самого любимого им блюда. Но для этого он должен преодолеть такой провоцирующий раздражение фактор, как хождение по магазинам.
• Такому больному разрешается выразить свои отрицательные эмоции, например гнев, но не в виде реального активного действия, а в форме высказывания, в порядке катарсиса (очищения).
• Подбадривание больного. Выполнить это не так просто, хотя слова вроде и простые. Врач- психотерапевт должен не только очень бодрым голосом хвалить пациента, но всей манерой поведения убедить больного:
Свободная ассоциация. Одной из главных стратегий в психоанализе Фрейда является положение, согласно которому больного следует поощрять, чтобы он свободно выражал словесно все, что приходит ему в голову, без всякой внутренней цензуры в то время, пока он лежит в «микромире кушетки» на приеме у врача-психотерапев-та. Конечно, для этого необходима немалая практика. Позже врач-психотерапевт использует полученную информацию как вспомогательный сырой материал, проводит с ним различные логические связующие операции, интерпретирует все это, а в результате проясняются личность больного и основа его переживаний.
Связывание фактов, полученных от больного. Психотерапевт просит больного как-то связать переживания давнего прошлого с настоящими переживаниями и устремлениями в будущее, причем эти связи врач ему как бы подсказывает по принципу «со стороны виднее», поскольку сам больной эти связи мог и пропустить, не заметить их. Эти связи могут касаться взаимоотношений между лицами, например отношения больного к своим родителям и детям. Это позволяет пациенту более ясно осмыслить свою жизнь и таким образом взглянуть более трезво на свой внутренний мир.
Отражение. Психотерапевт тщательно анализирует проблемы, представленные ему больным, и в свою очередь излагает их больному, но уже им, врачом, уясненные и как бы упрощенные, без добавления какого-либо нового материала или своих интерпретаций.
Интерпретация. Интерпретация — это гипотеза, объясняющая поведение больного в данной ситуации и его переживания. Целью психотерапевта является обнаружение подсознательных мотиваций и чувств (они как бы вытаскиваются из подсознания на поверхность) для того, чтобы больной смог по-новому, изнутри взглянуть на свою жизнь. При этом врач подмечает даже малейшее сопротивление больного или слишком легкое согласие его с тем, как психотерапевт интерпретирует его проблемы. Если врач отмечает сопротивление пациента в процессе интерпретирования, то этот факт сам по себе требует интерпретации. Например, врач объясняет больному, как бы тот реагировал на него, если бы он (врач) был его родителем (трансференция). Защитные реакции больного (например, проецирование своих переживаний на других, отрицание переживаний) в свою очередь также требуют интерпретации. Чувство больным сверхвины и других проявлений «сверх-Я» (совести) могут быть также интерпретированы. Анализ сновидений больного — это другая сфера для интерпретации психотерапевтом. Врач-психотерапевт обучает пациента, как «декодировать сны», для того, чтобы вскрыть их латентное (потаенное) содержание. При этом врач-психотерапевт должен избегать раздражающего или навязчивого интерпретирования всего того, что пациент говорит или делает. Обстоятельства, при которых, например, трансференция должна быть интерпретирована, четко определены: 1) когда больной повторно выказывает неадекватные эмоции во время психотерапевтического лечения;
2) когда поток ассоциаций больного блокируется; 3) когда психотерапевт уверен, что интерпретация необходима для того, чтобы больной мог увидеть себя изнутри; 4) когда больной подходит совсем близко к распознаванию феномена трансференции для самого себя.
Конфронтация. Если, однако, не удается заставить больного взглянуть прямо в лицо своим психологическим проблемам, а интерпретация психотерапевтом его внутреннего мира не приводит к желаемым результатам (переменам в больном), то показана конфронтация. Это означает, что врач прямо говорит: «Вы часто опаздываете на сеансы психотерапии, и я начинаю сомневаться в том, что вы желаете, чтобы она была успешной. Пожалуй, это время я могу с пользой провести где-нибудь в другом месте».
Начните с полного (обоими партнерами) описания проблемы. Это могут быть преждевременная или задержанная эякуляция, женская фригидность (аноргазмия), импотенция или диспареуния (например, вследствие вагинизма или других механических причин). Когда и в связи с чем возникла эта проблема (например, после рождения ребенка)? Было ли когда-нибудь такое время, когда секс был желаемым? Не является ли эта конкретная проблема частью какой-то другой, более широкой проблемы? Чего обычно ваш партнер ожидает от вас? Во время секса бываете вы очень встревожены или сохраняете полное самосознание?
Сексуальный анамнез. Не рано ли началась половая жизнь? Половая жизнь в настоящее время? Существует ориентация на один или оба пола? Были ли какие-либо трудности с другими половыми партнерами? Когда вы встретились с данным партнером? Что привлекло вас друг к другу?
Употребление лекарственных средств. Алкоголь, гипотензивные препараты (импотенция); трициклические соединения (запоздалая эякуляция); ^-адреноблокаторы, стильбэстрол, контрацептивные стероиды и фенотиазины (потеря либидо). Отметьте, что к другим причинам импотенции
