и никакие специальные знания здесь не помогут. Когда, например, умирает ребенок мисс Фелпс, к кому она обратится в своем горе? Она не представляет собой медицинской проблемы; она не представляет собой акушерской проблемы, она не представляет собой даже проблемы для психиатров — она просто мисс Фелпс. И врачом, специализирующимся в области мисс Фелпс, является (им должен быть) ее общепрактикующий врач. Он один знает, что делать и что сказать, когда помолчать и когда заговорить, когда появиться и когда смиренно уйти, поскольку ои повидал немало подобного горя.
При внимательном прочтении оглавления (с. 516) иовичок в вопросах общей практики может прийти к выводу, что общепрактикующий врач проводит большую часть времени, вызывая бригады первой помощи, советуясь с руководством, загружая программы профилактики в компьютер, занимаясь составлением отчетов, присутствуя на занятиях групп работы с больными и матерями с детьми, общаясь с коллегами, и лишь в тех редких случаях, когда ему самому приходится принимать решение, он делает это после длительного анализа записей и видеоматериалов. Общая практика представляет собой самую старую отрасль медицины, и до самого последнего времени она не нуждалась ни в одном из перечисленных выше мероприятий. Необходимость в них появилась в связи с нашим переходом в мир, где возможности технологической медицины ограничены. Даже если все наши авторитеты будут обладать неограниченными возможностями и средствами, технологическая медицина все равно будет ограничена. Даже если мы сумеем превратить весь мир в больницу, до предела оснащенную, все равно останется пропасть между возможным здоровьем и его достижением. На другой стороне пропасти окажется больной, окруженный неизвестными (но не непознаваемыми) сказками, страхами, надеждами, идеями, ожиданиями и фантазиями, уводящими его в направлении, прямо противоположном тому, которое может помочь. Именно в задачи общепрактикующего врача входит навести мосты над этой пропастью — не привести больного в безопасное место, но послужить той платформой, по которой больной пересечет пропасть по своей собственной воле. Для наведения мостов врач должен опираться на оба края пропасти, и это является огромным вызовом общей практи-
ки — воспитать во враче как любовь, так и знания в области технической медицины и в личном понимании больного.
[1].
В идеале первая помощь предназначена для того, чтобы быть универсально доступной как отдельным лицам, так и семьям в сообществе, со стоимостью, которую может себе позволить общество и страна при сохранении духа взаимодоверия... (и) адресована к основным проблемам здравоохранения в сообществе, осуществляя согласованно содействие, профилактику, лечение и реабилитацию».
Описание работы [2, 3]. Врач общей практики имеет подтвержденную лицензией медицинскую степень и оказывает индивидуальную, первичную и отсроченную помощь больным независимо от возраста, пола и заболевания. Он осуществляет прием больных в своем кабинете, на дому и в ряде случаев в больнице. В его задачу входит ранняя постановка диагноза. Этот диагноз будет состоять из физических, психологических и социальных терминов. Врач должен будет принять исходное решение по любому вопросу, представляемому на рассмотрение его как специалиста. Он будет осуществлять длительное наблюдение за своим больным с хроническим, рецидивирующим или терминальным заболеванием. Он будет работать в содружестве с другими коллегами — медиками и немедиками. Он будет знать, когда вмешаться в лечение, профилактику и образование для улучшения здоровья своих больных или их семей. Он узнает, что также отвечает перед сообществом за свои профессиональные знания.
Здоровье. В настоящее время сравнивают три определения.
1. Здоровье — это отсутствие болезни.
2. Здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия [4].
3. Здоровье характеризует процесс адаптации к изменению окружающей обстановки, к росту и старению, к страданиям, к мирному ожиданию смерти. Здоровье охватывает будущее... и поэтому заключает в себе страдание и внутренние резервы, чтобы жить с ним [5].
Все эти определения ограничены, но первое в наименьшей мере противоречит интуиции. Зададим себе следующие вопросы:
• Был ли Карл I здоров, когда клал голову на плаху?
• Был ли Ганди здоров в момент окончания голодовки?
• Может ли глубокий старец быть здоров сейчас, если он потерял мизинец (или ногу) в битве при Passchendaele?
• Могут ли быть здоровыми животные или дети?
Приведенные выше определения здоровья позволят дать следующие ответы:
Философия первичной медико-санитарной помощи. Первая помощь представляет собой систему медицинских мероприятий, с которыми сталкивается человек при первом контакте со службами здравоохранения. При необходимости больного направляют (примерно в 10 % случаев в Великобритании) в центры вторичной помощи — обычно районные больницы. Дальнейшая помощь оказывается районными «суперспециалистами», что образует систему третичной медицинской помощи. Эта привлекательно простая модель упускает из виду краеугольный камень первичной медицинской помощи — мероприятия, необходимые человеку и его семье для сохранения физического и психического благополучия.
> До 90 % всех проблем, связанных со здоровьем, разрешаются вне пределов официальных учреждений здравоохранения. Поскольку больные и их семьи при поддержании своего здоровья действуют по собственной инициативе, медицинская помощь в любом объеме не сумеет сделать их здоровыми; определенную помощь может оказать трансплантация коронарных артерий, но это не подходит для семей, самостоятельно улучшающих собственное здоровье путем оздоровления образа жизни (например, соблюдением диеты и отказом от курения). В пропаганде и развитии подобных инициатив задействованы большие группы людей — не только врачи, но и учителя, педагоги медицинских вузов, политики и, помимо всего, сами семьи. Поэтому для оценки состояния первичной медицинской помощи следует обращать внимание не только на саму систему медицинской помощи, но и на социальные; политические, культурные и иные аспекты жизни [1]. Следует задавать вопросы типа: «Облегчает ли общество индивиду выбор здорового образа жизни?» и «Как общество распространяет знания о здоровом образе жизни?» и «Когда эти знания становятся общепринятыми?».
• Обеспечение качественной пищи и воды.
• Обеспечение безбедного существования.
• Первичное лечение заболеваний.
• Производство необходимых медикаментов.
• Обеспечение профилактики заболеваний в течение всей жизни (с. 536).
