подклассам, что облегчает квалифицирование всех операций (7...), всех приложений (770...) и всех экстренных исключений из приложений (77 002). Приводятся концепция (операции), ее подкласс и окончательный класс. Кодирование осуществляется с использованием цифр и букв алфавита (0 — 9; А — Z; а — z, за исключением і и о для ликвидации возможной путаницы с I и 0, таким образом имеется 58 позиций на каждом подуровне в каждом из 5 уровней кодовой иерархии). Это означает, что существует 656 356 768 кодов (достаточно, чтобы закодировать любое заболевание, но не каждый признак или симптом), и все описания сводятся к 5 простейшим уровням, которыми можно управлять с помощью пальцев или букв.
Динамичность. 656 356 768 кодов предоставляют достаточно свободные места для аккомодации новых идей. Коды Read, строго ограниченные теоретически, на практике бесконечно растяжимы (т.е. динамичны) и ежедневная их модернизация при помощи диска или модема вполне допустима.
Перекрестные ссылки. Коды Read представляют собой набор всех известных классификационных систем (ICD-9, ICD-9-CM, ОГСБ-4, СРТ-4, BNF), также детальны и в то же время совместимы со всеми ними. Система внутреннего картирования делает возможным автоматическое вычленение DRGs из клинических данных.
Многоосевая. Запросить систему Read возможно только одним путем — согласно предопределенным субклассам. В настоящее время планируется еще четыре оси: анатомия, строение/форма, причина и система.
Таким образом, коды Read являются стандартом для записи данных и обмена ими.
Консультация есть основной компонент общей практики. Если в работе возникают ошибки, то их истоки лежат в нарушении процесса консультации. Врач может обнаружить, что он должен приобрести определенное инстинктивное чутье для того, чтобы сказать, какая часть какой из моделей в настоящее время является жизненно важной, и когда он встречается лицом к лицу с необходимостью оперировать 30 и более больных и с дополнительными срочными вызовами вряд ли смогут выжить как он сам, так и его больной.
Медицинская модель. Метод описания того, что происходит на консультации, обычными медицинскими терминами:
Модель, ориентированная на задачу [1]. Она состоит из 7 ступеней.
1. Определите причины посещения больного в социальном, психологическом и физическом плане. Уяснить природу, историю, причину и эффект существующей проблемы одновременно с идеями, заботами и ожиданиями больного.
2. Рассмотрите иные проблемы и факторы риска (например, курение).
3. Выберите соответствующее действие (или бездействие) для каждой проблемы.
4. Поделитесь своим пониманием проблемы с больным.
5. Вовлеките больного в процесс лечения и убедите принять на себя ответственность за заботу о собственном здоровье.
6. Правильно расходуйте время и энергию.
7. Создайте или поддерживайте с больным хорошие отношения.
Модель проблема — решение.
Модель «ворот». Ликвидируйте причину, не ее проявления, например: лечение, комфорт, спокойствие, защита, катарсис (путем конфронтации).
• Дайте возможность больному вновь контролировать свою жизнь.
• Манипулируйте обществом в интересах больного.
• Облегчите перемены там, где больной их желает.
• Повысьте самооценку больного, вскрывая источники богатства в
его душе, тем самым освобождая его от тени нерешенных проблем.
Неясно, как достичь этих целей. Возможно, излечение и доступно для анализа, но этот анализ еще впереди.
При неблагоприятном течении консультации спросите себя [3]:
• Уделяю ли я планам больного столько же времени, сколько и своим?
• Уяснил ли я себе его надежды и ожидания — и его страхи?
• Проявляю ли я открытый негативизм по поводу несовпадения наших взглядов?
• Каковы мои чувства и можно ли их позитивно использовать?
Попытайтесь сказать: «Дела идут не очень хорошо. Не стоит ли начать сначала?»
533
Печально, но факт, что люди утрачивают некоторые из своих природных способностей во время обучения медицине. Анализ консультаций направлен на возрождение и совершенствование этого искусства, причем продемонстрировано его улучшение у тех, кто занимается подобным анализом [1].
Методы. Первым шагом является получение согласия больного. Метод, дающий наибольшую информацию и наибольший простор для обучения, использует наблюдателя/руководителя, сидящего позади зеркального окна, который может передавать словесные указания врачу через наушники, не мешающие последнему. Деятельность врача записывается на видеомагнитофон для последующего анализа. Направляя словесную и несловесную активность, наблюдатель может демонстрировать возможности консультации, которые врач ранее себе не представлял. Другие способы включают простую видеозапись, магнитную запись и совместные консультации, во время которых второй врач либо сам участвует в них, либо только наблюдает со стороны. Анализ консультаций в большинстве случаев пугает, поэтому вводятся правила для его минимизации [2].
Например, до высказывания мнений обсуждаются факты, консультировавший врач отмечает, что он сделал верно, затем группа обсуждает это. Затем врач говорит, что, по его мнению, ои сделал хорошо, и в конце группа говорит, что он сделал хорошо. На практике эти консультации зачастую выставляют врача на посмешище, но лучше пусть над тобой посмеются, чем ударят.
На приведенной на рис. 26 консультации инфаркт миокарда у боль-
Задание
Счет
6/7
5/7
5/7
7/7
0/7
5/7
7/7
0/7
7/7
