0/7
6/7
| Выполнение задания |
|---|
 |
Определение проблемы Определение значения проблемы Определение причин
Изучение:
• идей больного
• ожиданий больного
Определение:
• факторов риска
• имеющихся проблем
Верное достижение:
• решения проблемы
• взаимопонимания
• использования ресурсов
• участия больного в заботе
о собственном здоровье
Достижение полезных отношений врач/больной
Рис. 26 ного (внезапная боль в грудной клетке при проглатывании горячей жидкости) был неверно расценен как диспепсия, а это демонстрирует, что нельзя быть хорошим комментатором, если передаешь неверное сообщение. Также очевидно, как ошибочен может быть хороший счет (50/63, но больной едва не умер).
Профилактика > В лечении всех болезней главное — их предупреждение. Однако профилактические мероприятия не обходятся без побочных эффектов.
Классификация. Профилактика заболевания (например, путем иммунизации) есть первичная профилактика. Контроль заболевания иа ранних его стадиях (например, карцинома in situ), есть вторичная профилактика. Профилактика осложнений есть третичная профилактика.
Профилактика в течение всей жизни больного. Преконцепция. Привита ли она против краснухи? Если нет, вакцинируйте (проверьте, чтобы в течение последующих 3 мес она использовала эффективные контрацептивы). Есть ли у нее диабет? Если да, то следует как можно раньше нормализовать гликемический профиль (с. 206).
Ребенок. Вакцинация (с. 272) и тесты на развитие (с. 384).
Профилактика инфаркта миокарда. У курящих лиц существенно повышен риск инфаркта миокарда по сравнению с некурящими. При повышении систолического давления более 148 мм рт.ст. (у 40 % мужчин) риск удваивается, а если уровень холестерина сыворотки крови повышен до верхней пятой шкалы, риск утраивается [1]. Единственными бесспорными мерами в данном случае является отказ больного от курения (с. 452). Возможно, не следует снижать незначительно повышенное артериальное давление (диастолическое менее ПО мм рт.ст.) [2]. В США интенсивная диета рекомендуется больным, у кого уровень холестерина находится в верхней четверти шкалы (это примерно V2 мужчин в Великобритании), а в том случае, если диета оказывается неэффективной, предписывается медикаментозное лечение. Правительство Великобритании рекомендует снижать энергетическую ценность пищи на 35 % за счет общих и иа 15 % за счет насыщенных жиров [3]. В предотвращении «кардиальной» смерти основную роль играют врачи общей практики и практикующие медицинские сестры [4]. Это достигается путем выявления лиц молодого возраста, близких родственников тех, у кого были случаи ИБС в молодом возрасте (моложе 50 лет), и рекомендации им профилактических мер, выявления гипертензии и поощрения отказа от курения. Тот факт, что диета, позволяющая снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, еще не разработана, не оправдывает бездействия в отношении приведенных выше мероприятий.
Профилактика смерти от рака молочных желез. Прежде всего это информированность и самоосмотр. Хорошие женские клиники. Маммография (с использованием малой дозы облучения). Частота выявления рака молочных желез составляет 5 на 1000 обследованных «здоровых» женщин. Ежегодная маммография в 2 проекциях у женщин в постменопаузе способна снизить смертность иа 40 %. Однако возможна ложная тревога — около 10 ложноположительных снимков на один положительный результат. Национальная служ
535
ба здоровья Великобритании предлагает проведение маммографии в одной проекции 1 раз в 3 года женщинам в возрасте от 55 до 64 лет (более пожилым могут сделать снимок по их желанию, но это не обязательно).
Профилактика в репродуктивном возрасте (с. 544). Планирование семьи (с. 80—88), антенатальная профилактика (с. 124), скрининговый осмотр на выявление рака шейки матки (с. 52), анализ крови, анализ на краснуху.
Профилактика в пожилом возрасте. В профилактике заболеваний могут помочь постоянная «готовность», ознакомительные лекции перед уходом на пенсию, скрининговый анализ на глюкозурию, служба помощи потерявшим близкого человека и визиты социальных работников. Но главная цель указанных мер — внушить веру в то, что и в пожилом возрасте можно сохранить здоровье.
Побочные эффекты. Ни одно вмешательство не обходится без побочных эффектов (например, прием тех же антигипертензивных средств), и при работе в больших популяциях проблемы могут перевесить пользу [2].
Курение и профилактика — с. 566. Ремни безопасности и профилактика — с. 829. Более полный список профилактических мер приведен на с. 518,
с. 280.
Преграды профилактике Познавательные преграды. Люди часто мало задумываются над своим будущим и могут испытывать к себе самим, будучи моложе на 20 лет, не больше привязанности, чем к посторонним. Поэтому слово «вас» в предложении «Если Вы бросите сейчас курить, то сможете избежать рака через 20 лет» не является решающим для подростка, к которому адресуется. Они предпочитают стоять на позиции, гласящей: «Этого со мной не случится».
У некоторых чрезмерно усердных лиц «ханжеские запугивания» организаций типа Школы санитарно- просветительного обучения создают барьеры для занятий профилактикой, гнев и отказ возникают у тех, кто с обидой считает, что их взносы потрачены какой-то государственной «медсестрой», уверяющей, что деньги потрачены на детей, не способных заботиться о себе [1]. Поэтому люди сейчас с гордостью говорят: «...Я ем все; так много масла и жареного, как только могу... Я выкуриваю 40—60 сигарет в день... Чтобы есть кукурузные хлопья, их следует посыпать сахаром и налить много сливок, иначе их и не надо есть... Пока Вы будете продолжать курить и пить много виски, все будет в порядке».
Психологические барьеры. Все мы время от времени с такой же гордостью занимаемся саморазрушением, как и трудимся над своим выживанием. Знания о разрушающем действии алкоголя придают ему некую притягательность, когда мы находимся в определенном душевном состоянии — в особенности если мы не знаем конкретно, что собой представляет в деталях смерть от алкоголизма.
