Оксфордский справочник клинициста

• Поля бинокулярного зрения должны быть больше 120 °.

• Не разрешается вождение больным с диплопией, за исключением слабой и корректируемой степени.

Сердечно-сосудистые заболевания [2]. Не разрешается вождение:

• в течение 1 мес после инфаркта миокарда: при неосложненном течении информирование DVLA не обязательно (правила 1990 г.);

• в течение 1 мес после ангиопластики, установки водителя ритма, при операциях на клапанах/сосудах сердца; в течение 2 мес после трансплантации комплекса сердце ± легкие¹⁷;

• при ишемической болезни сердца с приступами, провоцируемыми вождением¹;

• при симптоматической аритмии/брадикардии¹;

• если принимаемые лекарства снижают остроту реакции или провоцируют головокружение и обмороки;

• при необъяснимых синкопальных состояниях в результате полной или 2° блокады сердца¹.

Диабет. Все водители, страдающие диабетом, должны быть зарегистрированы в DVLC. Основной риск представляет гипогликемичес-кое состояние у лиц с инсулинзависимым диабетом. Советуйте больным избегать вождения при повышении риска возникновения гипогликемии (например, голодание либо после тяжелой физической нагрузки). Советуйте больным носить с собой и иметь в автомобиле легкоусвояемые углеводы, а при угрозе возникновения гипогликемии остановиться, выключить мотор и принять препарат.

Неврологические заболевания. Вождению препятствует наличие

не поддающегося лечению головокружения. DVLA требует информировать о случаях необъяснимого потемнения в глазах, о рассеянном склерозе, паркинсонизме, заболеваниях двигательных нейронов, преходящих нарушениях мозгового кровообращения и приступах стенокардии. В последнем случае лицензия продлевается на 3 мес в соответствии с результатом медицинского переосвидетельствования независимыми врачами и в ряде случаев — повторных экзаменов по управлению автомобилем. Вождение не разрешается больным со злокачественными неоперабельными опухолями мозга.

Эпилепсия и операции на мозге. Лицензия выдается больному,

если:

1) в течение 2 лет до момента выдачи разрешения отсутствовали припадки, или

2) в течение предшествовавших 3 лет они возникали только во сне.

Все водители, заболевшие эпилепсией, должны проинформировать DVLA. Больных, перенесших приступ эпилепсии, первый приступ во время сна, операцию на мозге, удаление внутричерепной гематомы или вдавленный перелом черепа, обычно просят воздержаться от управления автомобилем в течение года для контроля за состоянием здоровья (отсутствие повторных приступов).

Лекарственные средства. Согласно Указу о дорожном движении от 1972 г., нарушением считается вождение автомобиля или управление средством передвижения под воздействием (в том числе и побочным) определенного лекарства. Многие лекарства снижают остроту реакции и делают невозможным управление автомобилем (отражено в инструкциях); действие многих препаратов потенцируется алкоголем, поэтому больных следует предупреждать, что водить автомобиль нельзя до тех пор, пока они не будут уверены в отсутствии побочных эффектов, не употреблять алкоголь перед вождением и никогда не садиться за руль в первые 48 ч после общей анестезии.

Относительная статистика

В Великобритании врачи обязаны сообщать руководителям FNSA о всех случаях их обращений в службы больниц. Они также должны быть готовы обсудить статистику обращений с представителями FHSA. Это объясняется тем, что ряд врачей общей практики слишком часто обращаются в службы больниц, неэффективно используя их ресурсы. Каковы причины этого? Как объяснить то обстоятельство, что одни врачи обращаются в FHSA в 4 раза чаще, чем другие?

Если у часто обращающихся врачей причины обращений не обоснованы, то число принятых пациентов в больницы у этих врачей должно быть меньше, чем у врачей, практикующих рядом. На практике, однако, этого не наблюдается. Частота приема больных при высокой частоте обращений врачей также высока [1]. Каков предел этого? Если я посылаю много больных пожилого возраста в гериатрическое отделение клиники для амбулаторных больных, разумеется, наступит время, когда прием их достигнет предела. Концепция «максимального уровня» весьма важна. Если принять, что действия консультирующих врачей «верны» и их ожидания госпитализации в среднем равны (возможно, все неправильны), то, когда бы ни достигался эффект «максимального уровня», следует считать верным, что средняя частота обращений является оптимальной, и более низкая частота свидетельствует о том, что больные были лишены помощи, а более высокая — о напрасных тратах ресурсов больницы. На практике эффект «максимального уровня» достигается редко, за исключением общей хирургии. Как мы можем определить, исходя из показателей иных специальностей, где не наблюдается «максимального уровня?» Возможно, специалисты принимают только определенное число обращающихся к ним больных. Такая практика принята у консультантов ENT и при тонзиллэктомии. Другая возможность — это гипотеза Coulter—Seagraatt—McPherson о том, что у консультантов существует своего рода «порог» приема больных в стационар (как расстояние «задымления» в 50 м у некурящих) и даже большое число больных от часто направляющих врачей входит в этот максимум. В этом случае (считая, что консультант прав) даже часто направляющие врачи не направляют предельно часто. Это может быть верно, например, для всех видов ангиографии. Вместе с тем, если консультант — энтузиаст и слишком оптимистично относится к положительному эффекту его (или ее) лечения, то врачи с низким уровнем обращений должны поощряться за ограничение стремлений консультантов.

Выводом из сказанного является то, что частота направления в больницы мало отличается от частоты приема в них — даже между популяциями с близкими показателями заболеваемости. Причиной этого, возможно, является по-прежнему частая неуверенность врачей при принятии решения. Мы не знаем, кому может понадобиться протезирование коленного сустава, коронарокардиография, холе-цистэктомия, удаление аневризмы, трансплантация или установка трубки для вентиляции среднего уха.

> Неизвестна взаимосвязь между высокой и низкой частотой обращений в больницы и уровнем медицинской помощи. Можно назвать три причины в объяснении обращений [2].

1. Список больных врача общей практики нельзя рассматривать как фактор, определяющий лечебную нагрузку, поскольку не учитываются иные виды деятельности врача. Более показательным является число консультаций в год.

2. Если практикующие врачи имеют специальный интерес (в определенной области медицины) его следует принимать во внимание при сравнении показателей их направлений в больницу.

3. При проведении сравнений показателей обращений у врачей узких специальностей для получения репрезентативных данных необходимы сведения за несколько лет.

Усталость и миастенический энцефаломиелит

«Постоянно ощущаю усталость». Причинами этой распространенной жалобы может быть как острая лейкемия, так и сексуальные расстройства. Усталость — входной билет в приемную врача общей практики. Однако существует опасность поиска врачом и больным физической причины усталости вместо исследования обширной эмоциональной сферы — назначить и перенести экстирпацию матки по поводу меноррагий может быть намного проще, чем распутывать нить семейного неблагополучия.

Необходимо оценить физические симптомы, лекарственные и алкогольные привычки, работу, семейные отношения, жизненные события, надежды и страхи. Простое приглашение пациентки обсудить с врачом эти темы может прояснить для нее (чаще это женщины) причину появления указанных симптомов, хотя некоторые нуждаются в оценке тяжести испытываемого ими стресса через призму восприятия врача или нуждаются в разрешении дать волю своим чувствам, или же для подтверждения отсутствия органической природы заболевания им требуется провести анализ крови.

Синдром «послевирусной усталости». После перенесенной вирусной инфекции, особенно после гриппа и инфицирования вирусом Эпштейна—Барр, больные обычно переживают различный по продолжительности период слабости. (Это же название иногда употребляется по отношению