Оксфордский справочник клинициста

больной должен быть осмотрен специалистом. При этом необходимо выполнить биопсию для исключения злокачественного новообразования.

Кариес. Несмотря на некоторое снижение частоты этого заболевания в странах Запада, что связано в первую очередь с широким практическим применением фторидов (соединений фтора), оно существенно участилось в странах «третьего мира». Этиологическими факторами являются бактерии (особенно S. mutans), некоторые субстраты (сахара) и подверженная повреждению поверхность зубов. У здорового человека кариес — это вполне предупреждаемое заболевание.

Безудержный кариес — это вариант заболевания, встречающийся у детей, которые потребляют чрезмерно большое количество сахарозы в виде очень популярных в настоящее время карамелей, «Напитков здоровья», а также в виде прописываемых врачами подслащенных детских лекарств.

Радиационный кариес наблюдается у лиц, прошедших курс лучевой терапии на область головы или шеи, при этом как сама болезнь, так и лечение по ее поводу могут привести к возникновению остеоради-ационного некроза нижней челюсти.

Осложнения: боль и локальная инфекция. Зубную боль при этом ¦щцмрк лучше всего успокаивают нестероидные противовоспалительные ННУшй препараты, например ибупрофен по 200—400 мг каждые 8 ч внутрь во время еды (больные должны покупать эти препараты в аптеке). При инфекционных процессах применяют пенициллин и метрони-дазол. Однако лекарственное лечение в данном случае не является окончательным, и больной должен обратиться к стоматологу.

Заболевания периодонта. Это одно из самых распространенных заболеваний человечества (по данным ВОЗ). И действительно, все человечество планеты, имеющее зубы, страдает гингивитом в области околозубной десны, вызванным бактериями и полисахаридными комплексами и известный как зубной налет. Конечно, с ним можно бороться, тщательно чистя зубы. Воспаление же десен может быть вызвано и острой герпесной и стрептококковой (редко) инфекцией. Острый язвенный гингивит (ангина Венсана) характеризуется появлением в ротовой полости чрезвычайно болезненных и дурно пахнущих изъязвлений, вызывается анаэробами (Fusobacteria) и спирохетами (ВогеІІіа vincentii). Это заболевание нередко ассоциируется со стрессом, сопутствующими заболеваниями и курением. Лечение: пенициллин (по 250 мг каждые 6 ч внутрь) и метронидазол (по 400 мг каждые 8 ч внутрь).

Припухлость десен может быть также связана с обострением воспаления при иммунодефицитном состоянии, при дефиците витамина С, сахарном диабете и, наконец, обусловлена обострением лейкоза. Фиброзная гиперплазия десен может наблюдаться как врож-

Оксфордский справочник для клиницистов

денная патология или же она вызвана такими препаратами, как фенитоин, циклоспорин А и нифедипин.

При периодонтите отмечается распространение локализованного воспаления с десен на связку, поддерживающую зубы. Как правило, это ассоциируется с анаэробной инфекцией, кальцификацией бактериальных депозитов, образованием зубного камня и недостаточной гигиеной полости рта. В таких случаях необходимо лечение у семейного дантиста. Ювенильный периодонтит возникает в более молодом возрасте, и вызывают его микроорганизмы, на которые можно воздействовать локальным или общим применением антибиотиков.

Аномалии прикуса. Неправильный прикус или даже неправильное расположение верхней и нижней челюстей по отношению друг к другу распространены очень широко. Лица с выдающейся верхней челюстью особенно подвержены травматизму, так же как дети из группы риска (иапример, страдающие припадками эпилепсии) или дети, занимающиеся контактными видами спорта — все они должны находиться под наблюдением врача-ортодонта. Дети же (и взрослые) с резко выраженным несоответствием лица в целом и челюсти, что сопровождается затруднениями при жевании или тяжелым психологическим конфликтом, вызванным дефектом лица, могут подумать о хирургической коррекции, обратившись к специалисту в области челюстно-лицевой хирургии.

Зубы мудрости. В западных странах на иих следует смотреть, как на аппендикс, как на рудиментарный орган. Эти зубы представляют собой причину большого числа госпитализации больных, нуждающихся в оперативном вмешательстве, причем ежегодно. Если зубы мудрости не болят и ие подвергаются инфицированию со стороны полости рта, удалять их обычно не требуется. Послеоперационный период часто осложняется болью и припухлостью: боль при этом легко купируется нестероидными противовоспалительными средствами и плохо — опиатами, особенно дегидрокодеином. Инфекционные осложнения развиваются почти у 30 % лиц, не получавших антибиотиков. В таких случаях всегда наготове необходимо иметь пенициллин и метронидазол (дозы см. выше).

Прорезывание зубов. Острые катаральные изменения в ротовой полости во время прорезывания зубов часто обусловлены вирусной (герпетической) инфекцией. Начало прорезывания первых молочных зубов совпадает по времени с окончанием действия переданных от матери антител.

Глава 8. Кожные болезни

Опрос и осмотр больного 712 Дифференциальная диагностика 714 Кожные проявления системных заболеваний 718 Специфические заболевания и их кожные проявления 718 Кожные заболевания, которые должны быть диагностированы своевременно 720 Родинка или меланома? 722 Псориаз 724 Экзема (или «дерматит») 726 Предупреждение экземы у младенцев 728 Инфекционные поражения кожи 730 Бородавки 732 Угри обыкновенные 732 Различные жалобы больного на состояние кожи 734 Трофические язвы нижних конечностей вследствие нарушения венозного оттока («гравитационные» язвы) 738 Эластичные чулки, выполняющие поддерживающую функцию 740 Паразитарные заболевания кожи 742

Заметьте: предполагается, что читатель уже имеет доступ к дерматологическим больным в поликлинике, так что с состояниями, рассматриваемыми в данной главе, он может встретиться в своей повседневной практике. Если это не так, то мы рекомендуем, чтобы параллельно с чтением текста пользоваться хорошим дерматологическим атласом, каким, например, является работа L. Fry, 1984, Dermatology: An Illustrated Guide, Butterworths.

Основной источник: L. Fry, M. Cornell, 1985, Dermatology, MTP, Lancaster.

Кожные болезни

Оксфордский справочник для клиницистов

Опрос и осмотр больного

Опрос. В процессе опроса пациента с заболеванием кожи необходимо выяснить следующие вопросы: заболевание врожденное или приобретенное, профессия (имеется ли контакт с промышленными химическими агентами, с сельскохозяйственными животными на ферме и т.д.), что является провоцирующим фактором: жара, холод, солнечное облучение; имеют ли место симптомы атопии (экзема в детстве, сенная лихорадка, бронхиальная астма); какие лекарственные препараты принимает больной; когда имели место последние стрессы, каковы особенности личности; имеется ли кожный зуд; нет ли подобных заболеваний (в частности, атопии) в семье или среди близких родственников.

Осмотр больного. Необходимо осмотреть кожу всего тела.

Распределение патологических элементов по коже. Оно обширно и симметрично (при системных заболеваниях); в местах соприкосновения с одеждой или ювелирными украшениями (контактный дерматит); на участках, хорошо освещаемых солнцем, например на лице, кистях рук (при чувствительности к свету); в типичных местах для псориаза: на скальпе, локтях, коленях; в соответствии с дерматомами может свидетельствовать об инфекции Herpes zoster.

Тип высыпания. В виде колец, линий и т.д. (с. 714).

Описание кожных поражений. Поражения на коже причудливой формы заставляют предполагать воздействие внешнего агента (например, обжигающей жидкости, самоповреждение). Грибковое поражение кожи характеризуется медленным ростом, гладкими очертаниями пораженного участка, активными краями при заживающем центре и симметрией — с. 730.

Терминология, используемая при описании кожных поражений.

Макула — округлые участки кожи с измененным цветом,