Оксфордский справочник клинициста

перламутровыми краями. Появляется он чаще на лице, выше линии, соединяющей подбородок с мочкой уха. Раннее ее удаление, например, с помощью кюретажа обычно полностью излечивает заболевание. Альтернативой является криотерапия. Лучевая терапия может быть рекомендована пожилым больным, но ее следует избегать у лиц молодого возраста из-за образования рубца и телеангиэктазии.

Интраэпидермальная эпителиома. Болезнь Боуэна (карцинома in situ). Болезнь начинается с появления медленно растущей, не инва-зирующей, покрытой чешуйками красной бляшки, которая позже может превратиться в сквамозно-клеточную эпителиому. Диагноз подтверждается биопсией. Лечение: эксцизия, каутеризация, криохирургическое вмешательство, лучевая терапия — окклюзивная повязка с 5- фторурацилом (см. ниже).

Болезнь Педжета молочной железы. Это интраэпидермальная инт-радуктальная карцинома. Любое красное шелушащееся поражение около соска и вокруг него должно навести врача на мысль

о возможности болезни Педжета; в таких случаях показана биопсия. > Никогда не диагностируйте экзему соска, не проведя биопсии. Лечение: мастэктомия.

Эритроплазия Кейра: болезнь Боуэна полового члена. Для очага поражения характерна бархатистость.

Старческий кератоз. Он проявляется возникновением на открытых (подвергаемых воздействию солнечных лучей) участках кожи крошащихся желто-белых корочек. Возможно карциноматозное перерождение.

Лечение: каутеризация; криотерапия; крем, содержащий 5 % 5-фтор-урацила, который применяют 2 раза в день [1], при этом происходят следующие морфологические изменения: эритема везикуля-

ция -> эрозия изъязвление некроз -* эпителизация выздоровление. Здоровая кожа при этом не повреждается. Лечение обычно проводят в течение 4 нед, ио оно может быть и более продолжительным. Поражения на кистях и на предплечьях заживают медленнее. Как правило, общей абсорбции препарата не отмечается, если площадь лечения не превышает 500 см². Избегайте проводить лечение во время беременности. После употребления крема необходимо тщательно мыть руки.

Вторичная карцинома. Чаще всего метастазирует в кожу рак молочной железы, почек и легких. Поражения имеют вид плотных узелков, чаще всего в области скальпа. См. acanthosis nigricans (с. 718).

Фунгоидный микоз (лимфома кожи). Это зудящие круглые красные бляшки.

Лейкоплакия. Характеризуется появлением белых пятен (иногда с трещинами) на слизистой оболочке полости рта и половых органов. Возможно карциноматозное перерождение.

Лепра. Болезнь следует заподозрить в случае любого кожного поражения, сопровождающегося потерей чувствительности пораженного участка и гипопигментацией.

Сифилис. Врач должен считать любую язву на половых органах сифилитической, пока не будет доказан иной диагноз. Вторичный сифилис: папулезная сыпь, в том числе и на ладонях.

Родинка или меланома?

Злокачественная меланома. Женщины болеют в 1,5 раза чаще, чем мужчины. Ежегодно в Великобритании регистрируют 3,5 тыс. случаев заболевания, 800 больных умирают. В последнее десятилетие заболеваемость возросла на 80 %. Важной причиной данной патологии служит избыточное облучение солнечными лучами (это болезнь богатых людей). Некоторые меланомы начинают расти из предсуществующих родинок. Заподозрить меланому следует, когда пигментное поражение: • начинает быстро увеличиваться в размерах; • начинает кровоточить; • возрастает и становится неоднородной его пигментация — особенно сине-черной или серой; • изъязвляется; • границы его становятся изъеденными или нечеткими;

• становится постоянно зудящим; • вокруг основного поражения появляются маленькие поражения — сателлиты. Пигментные пятна гладкие, правильной формы, с четкой демаркационной линией, отделяющей их от здоровой кожи, скорее всего не являются меланомой.

Лечение: быстрая эксцизия в широких пределах, традиционная граница в 5 см — это вдвое больше, чем необходимо. Простая эксцизи-онная биопсия с несколько задержанной по времени расширенной эксцизией (после получения данных гистологического исследования) так же безопасна, как и первичная широкая эксцизия [4]. Прогноз зависит от толщины опухоли (ориентируются на правило Бреслау): например, 5-летняя выживаемость более 90%, если толщина опухоли менее 0,75 мм; 80 % — при толщине 1,51—3 мм; 60 % — при толщине более 3 мм. У мужчин опухоли бывают большей толщины.

Родимые пятна. Обычное приобретенное родимое пятно, или «не- вус». При рождении родимых пятен нет, они появляются в раннем детстве. Постепенно к среднему возрасту их число увеличивается. Родинки обычно располагаются на участках кожи, подверженных инсоляции. Обычно у человека среднего возраста их бывает около 40. Родинки, как правило, имеют округлую или овальную форму, границы их ровные и имеют четкую демаркационную линию с нормальной кожей. Все они обычно одинакового коричневого цвета, но могут быть и чуть «пунктирными». Эти родинки развиваются в течение многих лет [2]. Сначала они имеют вид маленьких, с булавочную головку, пятнышек коричневого или черного цвета, но постепенно увеличиваются в размерах до 6 мм. На этой стадии мела-ноциты располагаются на месте дермально-эпидермального соединения (junctional naevi). Когда латеральный рост невуса прекращается, его клетки опускаются в дерму, в результате чего возникает пигментная папула или узелок, и тогда это уже называется сложный невус (compound naevus). Он редко бывает черного цвета, пожалуй, только у лиц с очень сильной пигментацией. По мере продолжения «опускания» в глубь меланоцитов родинки теряют свою пигментацию и приобретают телесную окраску — теперь такая родинка называется дермальным невусом. Перед тем как такая родинка достигнет своей конечной стадии («линьки»), у нее могут образоваться

«ножки». Каждая родинка может остановиться в своем развитии на любой стадии. Так что если врач встречает больного с родинками, то главным вопросом для него должен быть следующий: могут ли все они быть приписаны к какой-нибудь стадии их нормального развития? Если нет, то правомерен диагноз «диспластического неву-са», при этом показанной является эксцизионная биопсия.

Диспластические родинки. Эти предраковые поражения обнаруживаются более чем у 30 % лиц со злокачественными меланомами. Некоторые семьи генетически предрасположены к возникновению меланом из диспластических невусов (аутосомно-доминантное наследование). Диаметр этих невусов колеблется от 6 до 15 мм. Их число увеличивается в течение всей взрослой жизни, и в отличие от обычных родинок они широко распространяются по всему телу, включая скальп. Границы у диспластических невусов не очень ровные, а цвет их весьма случайный и смешанный. Их края постепенно переходят в окружающую кожу. Почти всегда они сохраняют макулярный воротничок, что дало повод сравнивать их с «жареными яйцами». Если подобный невус имеет черную пигментацию, то он может развиться в меланому и, следовательно, должен лечиться как таковая. Кожные покровы у таких больных необходимо исследовать дважды в год с целью возможного обнаружения неоплазии, а пациента следует предупредить, чтобы он избегал пребывания на солнце.

Злокачественное лентиго. При этом пролиферирующие мелано-циты замещают базальный слой кожи. Чаще это встречается у женщин пожилого возраста; метастазы образуются редко. Следует поторопиться с биопсией и удалением данной опухоли.

1-М. Landthaler, 1989, Cancer, 64, 1612—1616,

2. М. Greene, 1985, NEJM, 312, 91.

Псориаз

Псориаз — это часто встречающееся хроническое (с волнообразным течением) папулосквамозное пролиферативное воспалительное заболевание кожи, при котором время жизненного цикла эпидермальной клетки резко укорочено (примерно с 311 до 36 ч) [1]. Данной болезнью поражено по крайней мере 2% населения. Гистологически обнаруживается удлинение сетчатой структуры отростков и сосочков (с их отеком); отсутствие гранулярного слоя, паракератоз и формирование микроабсцессов Манро в результате миграции нейт-рофилов из расширенных папиллярных капилляров («разбрызгивающие сосочки»).