Клинические проявления. Заболевание может начаться в любом возрасте (например, в виде сыпи у младенца в области подгузника), но средний возраст начала заболевания — 28 лет. Характерным поражением считается красная бляшка в области волосяного покрова, покрытая серебристыми чешуйками. Бляшки могут быть круглыми, каплевидными (как капли дождя), кольцевидными, в виде «географической карты». В паховой и подмышечной областях (т.е. в местах повышенного трения складок кожи) бляшки могут не приподниматься над поверхностью кожи — это иногда называют «перевернутым псориазом». Часто поражается кожа на разгибательной поверхности локтей и коленей. Если поражаются кисти и стопы, то там образуются стерильные пустулы (пальмарный пустулез) и трещииы кожи, что может резко инвалидизировать больного. Пустулез может возникнуть как проявление болезни (de novo) или в области предсуществующих бляшек. При этом состояние больного резко ухудшается, у него повышается температура тела, в периферической крови появляются лейкоцитоз и лимфопения. Примерно в 30 % случаев возникновение пустулеза бывает связано с отменой системного приема кортикостероидов. Резкое обострение псориаза может повести к тотальной эритродерме.
Признаки феномена Кебнера: физическая травма (например, ранки, давление от шляпы, солнечные ожоги, расчесы) вызывает образование псориатических бляшек линейной формы.
Признак Ауспитца: если чешуйку отковырнуть от псориатической бляшки, то показывается капелька крови, как после укола булавкой.
Псориаз вне кожи. Внекожные поражения при псориазе — серонегативная артропатия, образование неровностей и углублений на ногтях, формирование узелков на роговице, отеки, повреждение печени.
Факторы, способствующие началу болезни: стресс, травма, инфекция, прием хлорохина, р-6локаторов и препаратов лития.
Дифференциальный диагноз. Псориаз нужно дифференцировать от грибковой инфекции (с. 730), плоского лишая (в этом случае папулы имеют тенденцию возникать на
Лечение. Прежде всего необходимо разъяснить больному [3] суть заболевания, составить рациональный режим труда и отдыха и устранить триггерные причины (если это возможно). Местно применяют кортикостероиды в комбинации с каменноугольной смолой (или дегтем), иапример, в виде препарата «Альфазил НС»® (Alphosyl НС®) — крема, содержащего 0,5 % гидрокортизона и 5 % каменноугольной смолы. Так как смола оставляет трудно отстирываемые следы на одежде и белье больного, а длительное использование стероидного крема может вызвать атрофию кожи, особенно при применении на лицо или на сгибательные поверхности конечностей, препарат наносят только на типичные псориатические бляшки параллельно с кратковременным использованием дитранола (Dithra-hol): 0,1 % крем дитранола осторожно накладывают на очаг поражения, а сверху покрывают марлевой салфеткой для того, чтобы дитраноловый крем находился в контакте с очагом поражения в течение 1 ч, затем крем смывают. Крем применяется таким образом ежедневно в течение 4 нед. Концентрация его постепенно увеличивается каждые 48 ч (0,25 % — 0,5 % — 1 %). В результате такой методики применения не возникает ни жжения, ни раздражения кожи.
Атопическая экзема. Это заболевание часто начинается в первые месяцы жизни ребенка, и почти у 90 % из них она сама до себе проходит к 12 годам. Грудное вскармливание может предотвратить развитие атопической экземы. Шелушащаяся сыпь при этом сим-метрична, она часто бывает на лице и на сгибательных поверхностях тела (и на разгибательных поверхностях у лиц негроидной расы). Лечение направлено на то, чтобы сделать кожу мягкой и эластичной (и предотвратить возникновение на ней трещин), а также препятствовать испарению с ее поверхности. Для этого больной должен беречь пораженные участки кожи от переохлаждения и ветра, вместо мыла следует пользоваться эмульгирующими мазями и добавлять в ванну растительные масла. После ванны (ванночки) следует пользоваться водосодержащим кремом, накладывая его обильно. Лицо и мокнущие и трущиеся поверхности следует смазывать 1 % гцдрокортизоновой мазью. На участки с толстой кожей, на кожу ладоней иногда следует накладывать местно сильные стероидные мази, например 0,05 % мазь с клобетазолом, 2 раза в день в течение не более 3 нед. Совершенно безопасно проведение повторного курса лечения по истечении более 2 мес. Если высокоактивные стероиды используются чаще, чем указано выше, может случиться следующее: > необратимое истончение кожи, ее эритема, возникновение стрий, подавление функции надпочечников, остановка роста у детей.
Кожный зуд можно уменьшить с помощью гидроксизина гидрохлорида (Hydroxyzine hydrochloride), который дают по 25 мг каждые 8 ч внутрь, и цинковой мази или пасты с добавлением 1 % их-таммола (Ichthammol). Мазь (или пасту) намазывают, как масло, на коленкор или старую наволочку и накладывают на всю ночь поверх стероидного крема. Другое проверенное десятилетиями средство от хронической экземы — это смесь 3 % каменноугольной смолы с 15 % окиси цинка в виде импрегнированного пастой бандажа (повязки) [«Колтапаст®» (Coltapaste®)], накладываемого на ночь, а сверху прикрываемого эластичным трубчатым бинтом. Утром пасту удаляют ватным шариком, смоченным арахисовым маслом.
Экзогенная экзема, вызванная ирритантами (раздражающими веществами). При этом часто бывают поражены кисти рук, на коже отмечаются эритема, пузырьковая сыпь, трещины. К ирритантам относятся (в домашних условиях) детергенты (моющие средства), отбеливатели, мыла и (на производстве) технические масла, кислоты, щелочи и растворители. Положительная реакция на испытуемый ирритант (проба на образование пятна) помогает подтвердить диагноз.
щейся экземе (например, бетаметазона валерианат 0,1 %). Если выражена пузырьковая сыпь, то могут помочь примочки из перманганата калия (1:8000), прикладываемые на 15 мин через каждые 8 ч. Если присоединяется инфекция, используйте антибиотики, например эритромицин по 250 мг каждые 8 ч внутрь.
Аллергическая контактная экзема. В отличие от простых ирри-тантов «пятновое тестирование» с аллергеном вызывает резкую и очень продолжительную реакцию даже в том случае, если аллерген был разведен.
