Оксфордский справочник клинициста

воспаления являются боль, припухлость, покраснение кожи над воспаленным суставом, его тугоподвижность; воспаленный сустав горяч на ощупь (± общее повышение температуры тела). При установлении диагноза необходимо разрешить следующие ключевые вопросы.

> Поражен ли только один сустав (т.е. идет речь о моноартрите)?

> В остальном пациент здоров или страдает каким-либо другим заболеванием, вызвавшим артрит (например, язвенным колитом), или же имеются факторы риска возникновения инфекционного процесса (сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия, парентеральное введение наркотиков)?

> Отчего опух сустав? Что находится в полости сустава: кровь, кристаллы, гной?

В подобных ситуациях всегда нужно сделать диагностическую аспирационную пункцию полости сустава (с. 798).

Заметим: наличие в крови ревматоидного фактора (с. 818) делит все артриты на серопозитивные (SP см. ниже) и серонегативные.

Причины

Моноартрит

• Бактериальная инфекция, например туберкулез, гонорея, септицемия

• Подагра или псевдоподагра

• Болезнь Рейтера (с. 934)

• Травматический гемартроз

• Псориаз

• Ревматоидный артрит^

• Разрастание лейкемических клеток внутри сустава

Полиартрит

• Многие вирусы — коревая краснуха, эпидемический паротит, гепатит А, вирус Эпштейна—Барр

• Ревматоидный артрит⁵¹*

• Синдром HIerpeHa^sp

• Острый ревматизм

• CKB^SP

• Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона

• Проявление лекарственной болезни

Обследование больного

Жидкость, аспирированную из полости сустава, микроскопиру-ют, делают посев, готовят из нее мазки для окраски по Граму, исследуют на содержание кристаллов в компенсированном поляризованном свете. Синовиальная жидкость бывает окрашена кровью при псевдоподагре, после травмы сустава, но при септическом артрите это случается редко.

Необходимо сделать рентгенограмму пораженного сустава. Важно выяснить, нет ли признаков травмы (переломов) или признаков ревматоидного артрита (с. 818). Кальцификация хряща свидетельствует о псевдоподагре. У некоторых больных рентгенограмма пораженного сустава оказывается нормальной. Клинический анализ крови, СОЭ, содержание в крови мочевой кислоты, ревматоидного фактора (РФ), С- реактивного белка (в норме менее 20 мг/л) — все эти показатели могут быть патологи-

Оксфордский справочник для клиницистов

чески изменены как при серопозитивном, так и при серонегативном артрите и, конечно, не являются скрининговым тестом для

сепсиса.

Іечебньїе мероприятия. Пока не будут получены данные микробиологического исследования синовиальной жидкости, все лица с >стрым моноартритом должны быть направлены в стационар, так сак при этом совершенно необходимо исключить инфекционное прохождение заболевания или назначить антибиотик, адекватный спе-дифической инфекции. Но даже если при пункции сустава получен ^пной, это вовсе не означает инфекционную природу артрита (это ножет быть псевдоподагра или ревматоидный артрит).

Печение. Оно определяется индивидуально в каждом конкретном ;лучае. Если диагностирован септический артрит, то целесообразно произвести лаваж сустава (хорошо в таких случаях найти специали-:та, так как, если поражен тазобедренный сустав, может понадо-Зиться хирургическое вмешательство), больному назначают флук-гсоксациллин (он активен и против стафилококков), пока не будет установлена чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Препарат вводят по 500 мг через 6 ч внутривенно медленно. Больным в возрасте от 2 до 10 лет дают Ч₂ этой дозы. У младенцев инфекционным началом часто оказывается Haemophilus. Лечение продолжают в течение 6 нед.

Остеоартрит

Остеоартрит, называемый также остеоартрозом или дегенеративным заболеванием суставов, — это невоспалительное их поражение, характеризующееся разрушением и «изнашиванием» («истертостью») суставных поверхностей и формированием по их краям новой кости. У 80 % лиц старше 55 лет при рентгенологическом исследовании находят остеоартритические изменения в суставах.

Факторы, предрасполагающие к заболеванию. Это плохая внутренняя скрепленность сустава, как, например, при вальгусной деформации, уменьшение размеров контактируемых суставных поверхностей (например, врожденный подвывих в тазобедренном суставе), остеохондральные переломы, инородные тела внутри полости сустава, разрывы менисков (в коленном суставе), повреждение суставного хряща в результате септического артрита, невропатия.

Патологические изменения. На ранних стадиях происходит раз-волокнение (фибрилляция) суставного хряща, затем часть его разрушается, оставляя подлежащую кость обнаженной. Обнаженная кость утолщается, становится очень твердой и белой (эбурнация кости). Возникают узелки нового костеобразования на суставных поверхностях, которые называются остеофитами.

Рентгенологические изменения. 1. Сужение межсуставной щели.

2. Наличие субхондрального склероза. 3. «Обгубение» суставных краев за счет остеофитов.

Клинические проявления. Пораженные суставы могут быть несколько утолщены, но, как правило, в них нет признаков острого воспаления. При пассивном движении в таком суставе рука врача, лежащая на суставе, воспринимает крепитацию, т.е. звук от трущихся суставных поверхностей. Может наблюдаться стойкая (фиксированная) деформация сустава, в результате чего он не может принять нейтрального (нормального) положения. Очень часто отмечается поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей. Если, кроме того, эти суставы припухают, то говорят об узлах Ге-бердена. Ревматоидный фактор в крови отсутствует, СОЭ нормальная.

Общее лечение. Основные цели такого лечения — уменьшение болевых ощущений и инвалидизации больного. Панацеи, к сожалению, не существует. В случае болей следует назначить парацетамол по 0,5—I г каждые 6 ч внутрь в чистом виде или в комбинации с опиоидами, например ко- проксамолом (Co-proxamol) (могут появиться запоры). Следует подумать и о назначении НСПВП, например ибупрофена по 400 мг каждые 8 ч внутрь после еды при обострении воспалительных явлений (например, в коленном суставе), но если препараты эти назначаются на долгое время, то необходимо помнить о возможности желудочно-кишечного кровотечения (с. 820). Облегчение может принести и применение тепла местно, на область пораженного сустава. Физиотерапия (в широком смысле слова) может увеличить функциональные возможности сустава. Больным следует уменьшить нагрузку на несущие (тяжесть тела) суставы. Для этого нужно уменьшить массу тела (с помощью соответствующей диеты) и при ходьбе использовать опору (палочка, лестничные перила, специальные опорные рамы для ходьбы). Специалисты по лечебной физкультуре могут предложить особые приспособления для использования их в домашних условиях. При резко выраженных болях н инвалидности может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение. Артродез (хирургическое укрепление сустава) чаще всего рекомендуют при поражении плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Остеотомия может применяться в целях исправления анатомических