соотношений внутри сустава, например для коррекции вальгусной деформации коленного сустава.
Артрит тазобедренного сустава. Чаще всего встречается фиксированная сгибательная его деформация, которую можно установить с помощью приема Томаса (с. 770). Хирургическое лечение заключается в заместительной артропластике (с. 796).
При ревматоидном артрите (РА) иммунные нарушения неизвестной этиологии вызывают мультисистемное воспалительное заболевание с симметричными синовитами, что вызывает боли в суставах, их припухлость, туго подвижность и при продолжительном течении — деструкцию периферических суставов.
Распространенность. Этим заболеванием страдают 3 % женщин и 1 % мужчин. Хотя болезнь может возникнуть в любом возрасте, чаще всего поражаются лица среднего возраста. РА ассоциируется с антигеном HLA-DRW4.
Проявления заболевания. Они очень вариабельны. Иногда уходит немало времени для проведения дифференциальной диагностики РА с другими воспалительными заболеваниями суставов. Начало заболевания постепенное: больные отмечают общую слабость, преходящие болевые ощущения в суставах, некоторую в них скованность, слабость в регионарных мышцах. Но начало заболевания может быть и внезапным. «В какой-то день я не смог двигаться», —так может сказать больной. Форма заболевания также может быть различной: моноартрит, палиндромный артрит, когда суставы поражаются поочередное; и системный полиартрит.
Прогноз. У 20 % больных в течение жизни случается одна атака (обострение) заболевания, обычно протекающая остро, после чего они полностью выздоравливают. Около 30 % больных умеренно инвали-дизируются; у 40 % пациентов заболевание приобретает хроническое течение и приводит их к нерезкой инвалидизации; 10 % больных становятся тяжелыми инвалидами. На неблагоприятный прогноз указывают палиндромное начало заболевания, внесуставные проявления, наличие ревматоидных узелков (под кожей), эрозии суставных поверхностей, обнаруживаемые на рентгенограммах пораженных суставов, и высокий титр ревматоидного фактора (РФ) в крови.
Поражение суставов. Воспаленная синовия (паннус) вызывает припухлость и болезненность пораженного сустава, он становится горячим на ощупь, регионарные сухожилия утолщаются, припухают и окружающие мягкие ткани, почему, например, пальцы кистей и приобретают вид «сосисок». Тугоподвижность суставов, начинающаяся с раннего утра, может продолжаться в течение нескольких часов. Со временем паннус способствует эрозированию суставных поверхностей, может также вызывать разрыв сухожилий, что и приводит к тем необратимым изменениям, которые столь характерны для поздних стадий РА.
ется вальгусная или варусная деформация. Может возникать киста Бейкера в подколенной ямке, причем она может разрываться, имитируя тромбоз глубоких вен. В
> Атлантоаксиальная нестабильность может повести к сдавлению спинного мозга; в подобных случаях до проведения интубации необходимо произвести соответствующее рентгенологическое исследование.
Внесуставные проявления. Обычно у больных отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, быстрая утомляемость. Многие системные проявления РА связаны с васкулитом или ревматоидными узелками. У 10% больных развивается амилоидоз. Лекарственные же осложнения могут поражать большинство систем организма (с. 820).
Тесты при исследовании крови. У больных выявляют нормо-хромную анемию, ускорение СОЭ (оба показателя коррелируют с активностью заболевания). Лейкопения при синдроме Фелти.
Ревматоидный фактор (РФ) — это IgG-аутоантитело в конечном итоге обнаруживается у 80 % больных с РА, но при хроническом течении заболевания в малых титрах.
Антинуклеарный фактор обнаруживают у 30 % больных с РА, но в большей степени он ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями.
Синовиальная жидкость. При РА она мутная, повышенной вязкости, в ней находятся небольшие сгустки, что объясняют высоким нейтрофильным лейкоцитозом.
Рентгенологические изменения. В порядке выявления на рентгенограммах пораженных суставов: опухание мягких тканей, юкста-артикулярный (околосуставной) остеопороз, симметричное сужение межсуставной щели, появление эрозий на краях суставных поверхностей, подвывихи и вывихи суставов.
Отношение пациента к своему заболеванию является очень важным моментом в определении его самочувствия. Тяжелые больные, которые ежедневно выполняют физические упражнения на свежем воздухе и постоянно борются со своей беспомощностью, все же живут дольше и довольно независимой жизнью по сравнению с не столь тяжелыми больными с РА, которые давно бросили бороться за свою жизнь. Физиотерапия, трудотерапия и постоянная моральная поддержка являются основами лечения, лишь подкрепляемого медикаментами или хирургическими вмешательствами.
Острые вспышки заболевания. Вначале больному требуются постельный режим, обезболивающие и противовоспалительные средства, затем вводятся пассивные и активные физические упражнения для поддержания мобильного состояния суставов и мышечного тонуса.
Хронически активное заболевание. Процесс характеризуется болями в суставах, их тугоподвижностью и скованностью, общей слабостью и необратимой потерей функции пораженных суставов. Физические упражнения, частичное шинирование, какие-либо механические приспособления, облегчающие те или иные движения, специальная обувь — все это защищает больные суставы и продлевает независимость больного от окружающих. Наконец, лекарственные препараты «второго ряда», локальное введение стероидов и си-новэктомия позволяют уменьшить активность заболевания.
