Скелетный коллапс. В этом случае требуется применение обезболивающих средств, суставной хирургии, различных механических приспособлений для движения и домашней конверсии (т.е. приспособления квартиры больного для облегчения его жизни). Социальная и финансовая поддержка помогают больному перенести изоляцию от активной жизни и потерю им заработка.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). Если их принимать в полной дозе, то они уменьшают боли и воспалительную реакцию. Так, например, напроксен назначают по 500 мг каждые 12 ч внутрь после еды. Если препарат данной химической подгруппы оказывается не очень эффективным, то рекомендуется дать НСПВП из другой подгруппы. Так, индометацин, вводимый ректально в дозе 100 мг на ночь, ликвидирует утреннюю скованность в пораженных суставах. Побочные действия — желудочно-ки-шечные боли и кровотечения; для лечения и профилактики указанных осложнений назначается мизопростол по 800 мкг/сут внутрь.
Простые анальгетики. Препараты этой группы, например парацетамол, также могут уменьшить боли.
Лекарственные препараты второго ряда. Эти препараты призваны нормализовать иммунные нарушения в организме и тем самым уменьшить активность заболевания, о которой мы судим по степени увеличения СОЭ и по некоторым функциональным тестам, например по степени хватательного движения кистью. Но так как
Оксфордский справочник для клиницистов действие этих препаратов осуществляется очень медленно и сопровождается многочисленными побочными эффектами, что требует постоянного наблюдения за больным, то их назначают лишь больным с тяжелым и упорно прогрессирующим поражением суставов или лицам с внесуставными проявлениями РА.
Из препаратов золота применяют ауротномалат натрия по 50 мг в неделю внутримышечно или ауранофин по 3 мг через 12 ч внутрь. После 3-месячного курса лечения препаратами золота в виде внутримышечных инъекций у 80 % больных наблюдается улучшение, и они принимают уже меньшие поддерживающие дозы этих препаратов, но 60 % больных обычно прекращают лечение из-за побочных эффектов. Препараты золота для применения внутрь менее эффективны, но и менее токсичны. К побочным эффектам, заставляющим прекратить применение указанных препаратов, относятся изъязвления в полости рта, кожные сыпи (имеется риск возникновения эксфолиативного дерматита), упорная протеинурия, изменения со стороны крови. При применении указанных препаратов постоянно необходимо следить за анализами мочи и клиническими анализами крови.
Пеницилламин, принимаемый в дозе до 500 мг в сутки внутрь, по своей эффективности, побочным эффектам и необходимости мони-торирования больного сходен с препаратами золота для внутримышечных инъекций.
Сульфасалазин ЕС в дозе до 2 г/сут внутрь менее эффективен, чем внутримышечно вводимые препараты золота, но действует быстрее и переносится больными лучше, так что лечение им может быть начато и на более ранних стадиях заболевания. Побочные эффекты его обратимы: понос и рвота, уменьшение числа сперматозоидов в единице объема спермы, лейкопения.
Гидроксихлорохин дают по 200 мг/сут, но он менее эффективен. Его побочное действие: необратимая ретинопатия, поэтому при применении этого препарата необходимо тщательное и регулярное офтальмологическое наблюдение.
Иммуносупрессанты, например азатиоприн, также применяются в отдельных случаях.
Глюкокортикоиды для применения внутрь очень эффективны, но длительные осложнения такого лечения «перевешивают» их значимость для больного, за исключением угрожающих жизни ситуаций.
Цитотоксические препараты, например метотрексат, также могут оказаться необходимыми в тяжелых случаях.
Хирургическое лечение. В результате такого лечения могут уменьшиться боли и улучшиться функция сустава. Так, например, применяют артропластику (совмещение реконструкции и замещения сустава), особенно по отношению к стопе, тазобедренному и коленным суставам; артродез (плотное соединение частей сустава) — по отношению к голеностопному суставу и стопе. Синовэктомия, восстановление или перемещение сухожилия, хирургическая санация полости пораженного сустава, декомпрессия ущемленного нерва — все это может оказаться весьма полезным для больного.
Серонегативные артропатии Это артриты, при которых в крови отсутствует ревматоидный фактор (с. 818).
Подагра. В стадии острого артрита она характеризуется нестерпимой болью, покраснением и припухлостью в пораженном суставе, часто в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (подагра). Суставные атаки подагры связаны с гиперурикемией и отложением кристаллов моноурата натрия в ткани сустава. Приступы подагры могут быть спровоцированы травмой, хирургическим вмешательством, голоданием, инфекцией, приемом диуретиков. После повторных атак формируются отложения уратов (тофи) в аваску-лярных областях, например в ушной раковине, сухожилиях и в суставах. В таких случаях говорят о хронической, тофусной подагре. «Вторичная» подагра возникает при полицитемии, лейкозе, при применении цитотоксических средств и при почечной недостаточности. Диагноз зависит от нахождения кристаллов уратов в тканях и синовиальной жидкости, в то время как уровень мочевой кислоты в сыворотке крови бывает повышен далеко не всегда. При микроскопии синовиальной жидкости обнаруживают отрицательно двоя-копреломляющие кристаллы, нейтрофилы с поглощенными ими кристаллами уратов.
При рентгенологическом исследовании на ранних стадиях заболевания можно отметить только припухание мягких тканей. Позже в юкстаартикулярной кости бывают видны округлые дефекты поражения «пробойникового» типа. Склеротическая реакция обычно бывает не выражена. Межсуставные щели долго сохраняются нормальными.
Лечение при остром подагрическом артрите состоит в возможно раннем назначении НСПВП, например напроксена в дозе 750 мг с последующим переходом на дозу 250 мг каждые 8 ч внутрь после еды. Если же имеются противопоказания для приема НСПВП (например, у больного — язва желудка), то целесообразно применить колхицин, начиная с дозы 1 мг внутрь, а затем по 0,5 мг через каждые 2 ч внутрь до тех пор, пока ослабнут боли, или у пациента не начнутся понос и рвота, или суммарная доза колхицина не превысит 10 мг.
Профилактика повторных приступов подагры. Не употреблять пищу, богатую пуринами (ливер, жирные сорта рыбы), алкогольные напитки и бороться с избыточной массой тела. Не рекомендуется принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), которая повышает содержание мочевой кислоты в крови. Следует подумать также о длительном применении препаратов, снижающих уровень уратов в сыворотке крови, например аллопуринола, но лечение им начинают не ранее чем по истечении 3 нед после приступа подагры. Начинают обычно с дозы 100 мг/сут внутрь после еды, при необходимости увеличивая дозу до 600 мг/сут. При этом нужно следить за концентрацией уратов в крови. Побочные действия аллопуринола: кожные сыпи, лихорадка, лейкопения. При наличии таковых алло-пуринол можно заменить урикозурическим препаратом пробенеци-дом по 0,5 г каждые 12 ч внутрь.
Оксфордский справочник для клиницистов Псевдоподагра (или пирофосфатная артропатия). При этом происходит отложение в тканях сустава кристаллов пирофосфата кальция, кальцификация суставного хряща (хондрокальциноз), как это бывает также и при подагре, гемохроматозе, гемофилии и первичном гиперпаратиреозе. Больным часто оказывается мужчина средних лет с моноартритом.
При рентгенографии хондрокальциноз может быть обнаружен также и в других суставах, кроме пораженного. Диагноз подтверждается при выявлении в синовиальной жидкости слабоположительно двоякопрелом ляющих кристаллов пирофосфата кальция. Обнаружение большого числа нейтрофилов в синовиальной жидкости нередко заставляет неправильно ставить диагноз — септический артрит.
Лечение: НСПВП (с. 820); внутрисуставные инъекции кортикостероидов (с.
