Оксфордский справочник клинициста

Если вы предполагаете, что пострадавший вдыхал дым, воздух для дыхания должен содержать 40—60 % кислорода, определите уровень карбоксигемоглобина в крови и регулярно контролируйте содержание газов в артериальной крови [1].

• Наладьте переливание плазмы или Haemacell® в виде внутривенной инфузии, используя большую канюлю. Канюлю закрепите прочно — от этого зависит жизнь больного. Инфузию проводите так быстро, как это окажется возможным (детям 0,5 мл/кг в 1 мин), а в это время производите соответствующие расчеты.

• Быстро избавьте пострадавшего от боли: можно ввести 5—10 мг диаморфина в 10 мл физиологического раствора внутривенно в течение 3 мин (детям 0,1 мг/кг внутривенно). Будьте бдительны; может наступить остановка дыхания.

• В крови определите гематокритное число, индивидуальную совместимость, содержание мочевины и электролитов.

• Катетеризируйте мочевой пузырь. Измеряйте количество отделяемой мочи и определите ее удельный вес.

• Оцените распространенность ожогов, не учитывая при этом простую эритему. При расчетах используйте «правило девяти»: рука (вся) — 9 %, передняя часть тела — 18 %, голова — 9 %, ладонь —

1 %, нога (вся) — 18 %, спина — 18 %, половые органы — 1 %.

• Рассчитайте потребность в плазме (Пл. П.). Пл. П. = обожженная поверхность кожи (%) X масса тела/2 (кг) (результат получается в миллилитрах). Перелейте плазму капельно внутривенно в течение первых 4 ч после ожога (но не в первые 4 ч после поступления пострадавшего!).

• Рассчитайте дефицит плазмы (Пл. Д.). Пл. Д. = объем крови — (объем крови х нормальное гематокритное число -т- гематокритное число пострадавшего). Для мужчины с массой тела 70 кг объем крови составляет примерно 5000 мл, а нормальное гематокритное число — 0,44. Для женщины с массой тела 60 кг эти показатели составляют 4500 мл и 0,40. Объем крови у детей — около 80 мл/кг. Оценку гематокритного числа у детей см. с. 388. Недостающую плазму пострадавший должен получить в течение 1-го часа парентеральной (внутривенной) терапии.

• Потребность в цельной крови. Пострадавшему необходимо перелить количество цельной крови, равное 1 % от объема всей его

Оксфордский справочник для клиницистов

крови на каждый 1 % сильно обожженной поверхности тела, причем половину этого объема крови необходимо перелить во время второго 4-часового периода инфузионной (внутривенной) терапии, а половину — по истечении 24 ч.

• Восполнять дефицит плазмы следует каждые 4 ч в первые 12 ч и каждые 6 ч в течение следующих 12 ч. А в последующие 12 ч введите больному еще раз его «плазменную потребность».

• Монитор ного наблюдения требуют количество выделенной мочи, кровяное давление, пульс, содержание мочевины и электролитов в крови, гематокритное число. Следует поддерживать диурез на уровне более 30 мл/ч (у детей — 1 мл/кг/ч).

• Уже на ранних стадиях оказания помощи пострадавшему заручитесь помощью специалистов.

Лечение обширных ожогов — вещь довольно противоречивая. Лучше всего, конечно, связаться с ближайшим «ожоговым центром». Если планируется перевод пострадавшего в такой центр, то укройте его сначала «пленкой-липучкой», затем простыней, после чего одеялами [1]. Ожоговые поверхности очистите (обмойте) раствором хлоргексидина. Используйте марлевые салфетки, пропитанные серебряной солью сульфазина и парафином. Обожженные руки поместите в пластиковые мешки, содержащие серебряную соль сульфазина. Введите противостолбнячный анатоксин (с. 842). Для профилактики ишемических повреждений необходимо произвести эсхарото-мию (eschara — струп) там, где имеются глубокие круговые ожоги,—на грудной клетке, шее, конечностях и пальцах [1] (рис. 39). Разрез (соблюдая асептику) произведите по всей длине констрик-ции. Необходимости в анестетиках при этом нет— кожа омертвевшая.

Небольшие ожоги. Их можно лечить открытым способом. Альтернативно могут быть применены парафиновые марлевые салфетки (при условии, что больной будет посещать ожоговую клинику 2—3 раза в неделю). Для уменьшения бактериального загрязнения ожоговой поверхности избегайте вскрытия или аспирации ожогового пузыря, если, конечно, нет явных признаков инфицирования.

Рис. 39. Эсхаротомия.

Для выполнения грудной эсхаротомии прежде всего сделвйте разрезы

1 и 2. При большей распространенности ожоговой поверхности следует произвести и другие разрезы. Надо сделать разрезы на каждой стороне туловища, конечности или пальца (на рисунке показана только одна сторона). Боль, возникающая при разрезании, свидетельствует о том, что ожог произошел не на всю глубину (толщу) кожи, и в эсхаротомии, по-видимому, необходимости нет. Поскольку данная манипуляция вызывает кровоточивость, нужно пользоваться стерильными повязками и при необходимости осуществить гемотрансфузию. Воспроизведено с любезного разрешения редакции BMJ и С. Robertson, I990, BMJ, 301, 282.

При вдыхании дыма, помимо термического повреждения, возможно также отравление угарным газом (см. далее) и цианидом.

Отравление цианидом происходит при вдыхании продуктов горения пластмассы. Цианид обратимо связывается с ионами железа в различных ферментах, что приводит к остановке окислительного фосфорилирования, в результате чего у пострадавшего появляются головная боль, головокружение и судорожные припадки.

Тахикардия и одышка вскоре сменяются брадикардией и апноэ. Цель оказания помощи при этом состоит в попытке «оторвать» цианид от цитохромоксидазы, давая возможность железу образовать метгемоглобин (в каждой его молекуле присутствуют три гем-содержащие группы) из гемоглобина, для чего используют амилнит-рит в дозе 0,2—0,4 мл посредством мешка Ambu [1]. Менее безопасной альтернативой является введение раствора нитрита натрия (10 мл 3% раствора в виде внутривенной инфузии в течение 5— 20 мин) или диметиламинофенола (Dimethylaminophenol) — 5 мл 5 % раствора внутривенно в течение 1 мин. Также парентерально в виде внутривенных инфузий вводят тиосульфат натрия (50 мл 25 % раствора в течение І 0 мин), чтобы обеспечить дополнительный источник серы, что увеличивает превращение цианида в нетоксичный тиоцианат. Возможно также хелировать цианид дикобальт-эдетатом (20 мл 1,5 % раствора внутривенно в течение 1 мин).

Переломы могут быть поперечными или спиральными. Они называются раздробленными (оскольчатыми), если при этом имеется более двух фрагментов. Если конец сломанной кости нарушает целостность кожи или проникает в одну из полостей тела, то говорят об открытом переломе, и это состояние относится к ургентной хирургии.

В детском возрасте, когда кости еще относительно мягкие, под воздействием силы они могут сгибаться и лишь частично надламываться («веточные» переломы). При воздействии больших сил давления возникают вколоченные, или вдавленные, переломы (в губчатых костях), а тракционные силы с помощью сухожилий и связок разъединяют отломки кости и создают отрывной перелом. Осложненный перелом вызывает значительное повреждение сосудов, нервов и расположенных рядом органов. При этом может происходить вывих или подвывих (частичная потеря контакта сочленовных поверхностей) в соответствующих суставах. Пострадавшего всегда нужно спросить о степени той силы, которая привела к перелому кости. Если сила воздействия была небольшой, т.е. имела место обычная, тривиальная, незначительная травма, то следует подумать о возможности патологического перелома, произошедшего в пораженной кости (например, при остеомаляции, болезни Педжета, при вторичных патологических инфильтрациях костной ткани — с.