Оксфордский справочник клинициста

ответной реакцией пострадавшего.

• При контузии легких у лиц, подвергшихся утоплению или вдыхавших дым, следует подумать о применении больших доз стероидов уже на самых ранних этапах оказания помощи (метилпред-низолон 30 мг/кг внутривенно).

• Тщательно осмотрите пострадавшего с головы до кончиков пальцев стоп и с боков, и сзади. Прощупайте пульс на всех периферических артериях, доступных для пальпации. Помните, что 30 % переломов костей обычно не диагностируется в реанимационном кабинете [1]. Сделайте рентгенограмму черепа, шейного отдела позвоночника (с. 888) и таза. В случае подозрения на внутреннее кровотечение в брюшную полость — с. 880.

• Введите пострадавшему человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (с. 842).

• Вызовите на помощь опытных специалистов в соответствии с очередностью оказания помощи пострадавшему и специфичностью поражений.

1. American Heart Assocn, 1986, JAMA, 255, 2841—3044.

2. A. Marsden, 1986, BMJ, i, 1316.

1. Удалите из раны инородные тела и некротические массы.

2. Очистите рану стерильной марлей, пропитанной 1 % раствором цетримида (Cetrimide).

3. Остановите кровотечение, наложив давящую повязку и приподняв кровоточащую часть тела. Если необходимо, наложите глубокие швы кетгутом, но только не в области кисти, так как при этом можно повредить нервы, идущие рядом с кровеносными сосудами. Глубокие кетгутовые швы облегчают также сопоставление краев кожи при наложении шва.

4. Участки кожи, на которые вы собираетесь накладывать швы, инфильтрируйте 1 % раствором лидокаина [не более 3 мг/кг (рис. 38); побочный эффект — приступ судорог]. > При анестезии пальцев избегайте использовать адреналин.

5. Если для сшивания краев раны их надо сильно натягивать, отложите наложение шва или используйте пересадку кожи.

6. Манипулируйте с тканями очень нежно, чтобы не усилить их повреждения.

7. При закрытии раны пользуйтесь прерывистым швом. Шить начинайте с середины или с любого заостренного края раны: это облегчает сопоставление ее краев.

8. Избегайте как вывертывания наружу, так и завертывания внутрь кожных краев раны.

9. Примеры того, какой шовный материал используется при зашивании ран:

• лицо взрослого человека — однотяжевый нейлон 5-0 (удаляют на 5-й день);

• лицо ребенка — однотяжевый нейлон 6-0 (удаляют по истечении 3—5 дней);

• другие части тела у ребенка — кетгут 5-0. Глубокие части шва абсорбируются, а поверхностные отпадают сами по истечении 10—14 дней;

• нога взрослого человека — нейлон 3-0 (удаляют по истечении 2 нед);

• лоскуты кожи на голени (например, после падения на твердый предмет) обычно имеют плохое кровоснабжение, особенно если длина лоскута вдвое превышает его ширину, поэтому заживление здесь происходит лучше при использовании полосок эластопласта (например, «Sterilstrips®), чем при наложении швов. При этом оптимальное сближение краев раны вряд ли бывает возможным, но тем не менее пересадка кожи бывает необходима редко;

• рука, туловище и живот взрослого человека — шелк 3-0 (шов удаляют примерно через 9 дией);

• скальп — шелк 3-0 (удаляют через 5 дней).

10. Технику зашивания раны лучше всего изучить, наблюдая за работой хирурга. Отрабатывать технику наложения швов можно, сшивая разорванную кожуру банана «в стерильном поле».

с; 2
	0,5% раствор лидо-каина = 5 мг/мл (приблизительно 0,56 мл/кг) 1% раствор лидо— каина = 10 мг/мл (приблизительно 0,28 мл/кг) 2% раствор лидо каина = 20 мг/мл (приблизительно 0,14 мг/кг)
30 40 Масса тела, кг Рис. 38. Максимальный безопасный объем раствора лидокаина в соответствии с массой тела.

Максимальная безопасная доза лидокаина без адреналина 3 мг/кг; с адреналином 7 мг/кг; используют различные растворы: 0,25 — 0,5 % для инфильтрации и внутривенной регионарной анестезии; 1 % раствор — для блокады нервов, эпидуральной анестезии и внутривенной регионарной анестезии; 2 % раствор — для блокады нервов. D.Keily, 1983, BMJ, і, 1784, с разрешения.

11. Зашитую рану хорошо забинтуйте, чтобы предохранить ее от дальнейших повреждений.

Альтернативы наложению швов. Для наложения швов требуется анестезия, а после снятия швов остаются рубцы.

Полоски, восстанавливающие целостность кожи (при ранении) — «Sterilstrips®» — удобны при небольших кожных ранках, но только на участках кожи, где нет волосяного покрова. Между полосками «Sterilstrips®» следует оставить промежутки для оттока отделяемого из раны. Дети часто срывают эти полоски. Они нередко даже пытаются разъединить края раны, пока врач накладывает швы.

Пластырь из акриловой ткани накладывается очень быстро, образование рубца при этом минимальное, и больному не требуется врачебного наблюдения. Высушите раневую поверхность и осторожно выровняйте ее, поскольку после наложения клея это сделать будет невозможно. Клей накладывайте тонким слоем и слегка сдавите склеиваемые края в течение 30 с.

Волосы: иногда вы можете сблизить края небольшой скальповой раны с помощью тонких прядей волос, растущих по сближаемым краям раны.

Раны: каждый раневой разрез требует внутримышечного введения дополнительной дозы (0,5 мл) противостолбнячного анатоксина, если пострадавший полностью не иммунизирован (полный курс введения противостолбнячного анатоксина за последние 5 лет). Не- иммунизированный пострадавший нуждается еще в двух дополнительных инъекциях (по 0,5 мл внутримышечно) с интервалом І мес. Если потерпевший лишь частично иммунизирован (т.е. у него была ревакцинация противостолбнячным анатоксином или полный курс вакцинации, но за 5—10 лет до инцидента), тогда достаточно однократной ревакцинации [I].

Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Его необходимо ввести пострадавшим, ие иммунизированным или частично иммунизированным с загрязненными или «старыми» (более 6 ч) ранами. Внутримышечно вводят 250—500 ед. при этом для введения анатоксина используют другой шприц и инъекцию делают в другое место.

> Если иммунный статус пострадавшего неизвестен, считайте его неиммувизированным,. Помните: самым важным шагом в профилактике столбняка является хорошее промывание раны с удалением мертвых тканей.

Ожогом поражено более 20 % поверхности кожи.

• Прежде всего убедитесь, что при ожоге не пострадали дыхательные пути. В противном случае могут понадобиться искусственные дыхательные пути Brooke, эндотрахеальная интубация или трахеостомия. Если у пострадавшего наблюдаются признаки дымового или термического повреждения дыхательных путей [1]: нарушение сознания, ожоги лица и ротоглотки, охриплость голоса, стридорозное дыхание, сажа в ноздрях или в мокроте, хрипы в легких при выдохе, дисфагия (все это свидетельствует о возможном риске быстрого развития отека глотки и гортани), — в этом случае интубировать больного необходимо как можно раньше.