Оксфордский справочник клинициста

824).

Клинические симптомы. Боль, потеря функции, болезненность при дотрагивании, деформация, припухлость и крепитация при трении концов отломков кости друг о друга (в случае выявления крепитации будьте осторожны!).

Рентгенологическое исследование. При просмотре рентгенограммы вы должны ответить на следующие вопросы. Много ли переломов костей видно на данных снимках? Видна ли кость и соответствующие ей суставы целиком на обоих ее концах? Велико ли смещение отломков? Если есть смещение, то каково его направление? Нормально ли выглядит костная ткань на рентгенограммах? Нет ли включений воздуха, явной костной патологии и инородных тел? Не нужно ли еще доснять кости, сделать дополнительную рентгенограмму (или произвести внутривенную урографию, артериографию)?

Классификация эпифизарных повреждений Salter и Harris (рис. 40).

I. Повреждения эпифизов у младенцев или при патологических состояниях (например, при цинге).

II. Самое обычное повреждение эпифиза.

III. Имеет место смещение фрагмента эпифиза.

IV. Вследствие слияния эпифиза с ростовой пластинкой может нарушиться рост кости.

V. Компрессия эпифиза вызывает деформацию и остановку роста.

Лечение.

• Избавьте пострадавшего от боли (например, морфин— 10 мг через 4 ч внутримышечно).

Рис. 40.

• При шоке перелейте плазму (внутривенно в виде инфузии), 500 мл в течение 30 мин, пока систолическое давление не станет выше 100 мм рт.ст. Артериальное давление необходимо контролировать каждые 15 мин, нужно следить также за отделением мочи и центральным венозным давлением.

• Остановите кровотечение (для чего может потребоваться открытое хирургическое вмешательство).

• Участок с разорванной кожей и выступающим из нее отломком кости прикройте стерильным материалом.

• Для профилактики инфекции введите антибиотики, например клоксациллин (500 мг) и бензилпенициллин (600 мг внутримышечно); в случае необходимости введите также противостолбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно.

Методы лечения при переломах костей. Иммобилизуйте и частично вправьте, если необходимо, отломки кости — с. 852, например, используя гипсовую повязку. Недостатки такого метода лечения связаны с так называемой переломной болезнью, возникающей после иммобилизации конечности. Это атрофия мышц, тугоподвижность сустава и остеопороз. Если возможно, при переломах с вовлечением суставов показан метод открытой репозиции отломков кости с тщательной реконструкцией суставных поверхностей и соответствующей фиксацией, чтобы сразу же стали возможны движения в поврежденных суставах. В противном случае вторичный остеоартрит неизбежен. Внутренняя фиксация (внутримедуллярный остеосинтез, например, с помощью фиксирующих винтов) всех переломов с политравмой ведет к значительному уменьшению числа серьезных осложнений, таких как жировая эмболия, острый респираторный дистресс-синдром, а также к сокращению времени, в течение которого бывает необходима механическая вентиляция.

При наружной фиксации скрепляющие винты ввертываются в саму кость, используются также скрепляющие пластины или различные субстанции (цемент или скобки) для прикрепления пластин к фиксирующим винтам с целью соединения кортикального слоя кости в участке перелома. Фиксирующие вииты могут быть проведены через всю кость с выходом из иее на отдаленном участке конечности, так что «вторичная» фиксирующая пластина может значительно увеличить стабильность скрепления кости. Еще большее упрочнение фиксации достигается другой серией фиксирующих винтов, располагающихся под углом в 90 ⁰ к виитам первой серии. Так как осуществление такого метода фиксации сломанной кости не сопряжено с увеличением повреждения, то этот метод лечения при переломах считается весьма целесообразным для ведения больных с ожогами, потерей кожи и костной ткани или с открытыми переломами. Другие методы: металлические пластинки (например, с десятью отверстиями для винтов), штифты для остеосинтеза Кюнчера и спицы Киршнера.

Репозиция отломков кости и вытяжение

Прн переломах со смещением необходима репозиция отломков кости, пока функций конечности и ее внешний вид не станут вполне удовлетворительными. Так, например, при переломе диафиза бедренной костн совсем небольшое смещение может быть допустимым, но оно недопустимо в лучевой кости, так как это может затруднять супинацию. Кроме того, при репознцнн происходит высвобождение различных тканей, ущемленных между отломками кости. При аккуратной репозиции улучшается васкуляризация (жизненно важная при переломах шейки бедра), а также предотвращается развитие более поздних дегенеративных изменений суставов, если в перелом вовлечены и онн.

Методы репозиции. В большинстве случаев врач осуществляет эти манипуляции после анестезин.

Вытяжение, например, при переломе шеикн бедра н при повреждениях позвоночника.

Открытая репозиция должна быть выполнена очень тщательно, например, перед внутренней фиксацией (с. 850).

Следующей проблемой является удержание репозированных отломков кости на должном месте (с помощью вытяжения или фиксации) в процессе срастания костных отломков, на что может потребоваться от 12 нед (трубчатые костн у взрослых) до 2 нед (у младенцев).

Кожное вытяжение. При этом используют полосы липкого пластыря для прикрепления того или иного груза к конечности. Однако груз этот не может быть достаточно тяжелым, и, кроме того, иногда развивается повышенная чувствительность кожи к склеивающей (адгезивной) субстанции.

Рис. 41. Различные методы вытяжения.

Костное вытяжение. При этом используются костные гвозди (спицы), проникающие через всю кость, что позволяет применять для тракцни более тяжелые грузы (например, используются шарнирные устройства Gardner—Wells или Crutchfield).

Фиксированное вытяжение. Применяется шина Томаса (рис. 41).

Вытяжение уравновешиванием (см. ниже). При этом масса тела пострадавшего уравновешивается с массой тракционного груза (см рис. 41). ^v

«Виселичное» вытяжение используется у детей в возрасте до

2 лет. При этом ягодицы ребенка чуть приподнимаются над постелькой (см. рис. 41).

Осложнения, связанные с переломами

Процесс срастания кости проходит следующие стадии: гематома богато снабженная сосудами грануляционная ткань стимуляция субпериостальных остеобластов -> возникновение костного матрикса эндохондральная оссификация еще способная к деформации свежеобразованная кость (костная мозоль) -+ тонкая пластинка костной ткани срастание перелома.

Ранние осложнения

Возникающие в момент перелома Возникающие позже

Локальные Общие

Внутреннее или наружное кро- Некроз кожи Венозные тромбы

вотечение