3
Переломы в области локтя и предплечья Плечевая кость. Надмыщелковые переломы Пострадавший, как правило, ребенок, упавший на вытянутые руки. После повреждения локоть нужно разогнуть для того, чтобы предупредить травмирование плечевой артерии. Крайне редко осложнения этого перелома проявляются параличом срединного и плечевого нервов. Репозицию отломков производят с применением анестезии под контролем рентгенограмму. Не следует сгибать локоть более чем на 90 °. После этого вмешательства необходимо тщательно наблюдать за пострадавшим: пульс на лучевой артерии может не прощупываться в течение 24 ч, однако перфузия пострадавшей конечности при этом существенно не нарушается, почему и не развивается ишемическая контрактура Фолькманна (с. 757). Может оказаться необходимой тракция по Dunlop для того, чтобы удержать отломки в нужном положении: локоть удерживается в положении полуразгибания с помощью аксиальной тракции, в то время как второй противовес подвешивается на дистальный конец верхней конечности. Если выраженная нестабильность отломков сломанной плечевой кости сохраняется, может оказаться необходимой внутренняя фиксация.
Переломы медиального мыщелка плечевой кости. Если с помощью врачебных манипуляций не удается добиться удовлетворительной репозиции отломков, то может понадобиться хирургическое вмешательство.
Переломы латерального мыщелка плечевой кости. Часто бывает необходима хирургическая фиксация. Осложнения: образование вальгус-ного локтя (cubitus valgus) и паралич локтевого нерва.
Т-образные межмыщелковые переломы плечевой кости. Это по сути надмыщелковый перелом с продолжением его в межмыщелковое пространство. Такой перелом можно предположить, увидев на боковой рентгенограмме локтевого сустава впереди дистального отдела плечевой кости жировую прослойку в форме поднятого паруса (признак жировой прослойки), что указывает на наличие выпота. Этот снимок следует сравнить со снимком противоположной (не поврежденной) стороны. Если перелома не видно, но выпот присутствует, начинайте лечение с накладывания на руку широкой подвешивающей (через плечо) повязки. Рентгеновский снимок следует сделать повторно через 10 дней, когда перелом бывает лучше виден; если он стал очевиден — иммобилизуйте конечность. При этих переломах требуется хорошая иммобилизация ± внутренняя фиксация; жизненно важным является физиотерапевтическое лечение, которое может предупредить длительную тугоподвижность в локтевом суставе.
Переломы головки лучевой кости. Область локтевого сустава при этом опухшая и болезненная, резко ограничены пронация и супинация. Если данный перелом произошел со смещением, то могут оказаться необходимыми внутренняя фиксация или эксцизия головки лучевой кости.
«Дернутый локоть». Чаще всего страдают дети, которых резко потащили (дернули) вверх за руки во время игры, при этом происходит выскальзывание головки лучевой кости из кольцевой связки. Нередко достаточно сделать ротацию в локтевом суставе, чтобы услышать щелчок от вставшей на свое место головки лучевой кости.
Вывих в локтевом суставе. Происходит в случае падения на слегка согнутую в локтевом суставе руку. При этом локтевая кость смещается кзади, на плечевую кость, что и приводит к резкому припуханню плечевого сустава, фиксированному в положении сгибания. Повреждения плечевой артерии и срединного нерва случаются редко. Вправление (± анестезия): встаньте сзади пострадавшего, согните его руку в локтевом суставе, поместите пальцы ваших кистей на надмыщелках плечевой кости и толкните локтевой отросток вперед обоими большими пальцами ваших рук. Иммобилизация в подвешивающей повязке в течение 3 нед.
Переломы локтевого отростка. Они нередко являются частью «вывиха — перелома» в локтевом суставе. Может произойти очеиь сильное смещение проксимального отломка, что бывает вызвано сокращением трехглавой мышцы. Нередко возникает необходимость в открытой репозиции отломков с внутренней фиксацией.
Переломы Монтеджи и Галеацци — с. 928 и 914. Переломы и вывихи в области запястья Перелом Коллиса. Это перелом в области дистальной головки лучевой кости; он довольно часто случается у женщин в период менопаузы при наличии остеопороза, когда они падают на прямо вытянутую руку. При этом происходят перегиб и вывих кзади, приводящие к вилкообразной деформации лучезапястного сустава (если смотреть на кисть, находящуюся в состоянии пронации); пальцы кисти при этом являются как бы зубцами столовой вилки. Может произойти также и отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Если имеет место выраженное смещение отломков, то возникает необходимость в их репозиции, особенно если дистальный отломок перемещается кзади и проксимально.
Методика репозиции с местной анестезией или блокадой по Биру.
1. На поврежденную руку наложите две манжетки — вверху и внизу.
2. На I мин поднимите руку, а затем накачайте воздух в верхнюю манжетку, чтобы показания на шкале манометра равнялись 250 мм рт.ст.
3. Введите 30—40 мл 0,5 % раствора прилокаина в вену на тыльной поверхности кисти.
4. Спустя Ю мин попробуйте мануально произвести репозицию отломков.
5. Через 20 мин после инъекции выпустите воздух из верхней манжетки и накачайте его в нижнюю манжетку [I]. Внезапное поступление прилокаина в системную циркуляцию после снятия «блока» может вызвать судорожный припадок. Однако другие методы, в частности использование меньших доз анестетика, вводимого непосредственно в гематому, представляются менее эффективными [I]. Альтернативой является общая анестезия.
Собственно манипуляция: приготовьте гипсовую лонгету для задней поверхности руки; лонгета должна доходить до пястнофаланговых суставов (с. 907). Попросите помощника придерживать поврежденную руку за локоть. Теперь произведите тракцию, чтобы разъединить вколоченные друг в друга отломки кости, при этом осуществите толчкообразное движение вперед с уклоном в ульнарную сторону. Удерживая руку в тракции, наложите приготовленную гипсовую лонгету, при этом кисть должна быть в слегка согнутом положении. Если рентгенологически вы убедились в правильном расположении отломков, то наложите поддерживающую руку косынку или иную перевязь, переброшенную через шею. Контрольный рентгеновский снимок следует сделать через Ю дней, когда спадет припухлость. Только после этого накладывайте полную гипсовую повязку.
Осложнения; симптомы повреждения срединного нерва (они должны исчезнуть после адекватной репозиции отломков); разрыв сухо-жилий; плохое срастание; атрофия Зудека (с. 854).
Переломы Смита и Беннетта —с. 936 и 912. Перелом ладьевидной кости запястья. Это перелом, который очень легко не заметить на рентгеновском снимке; он возникает при
падении на кисть. Его признаки: припухлость, боли при движении в лучезапястном суставе и пальпаторная болезненность в «анатомической табакерке», т.е. в ямке между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец.
Рентгенологические исследования: если вы подозреваете такой перелом, попросите сделать дополнительные снимки в косых проекциях. Если все же на рентгенограммах перелома не видно, а клиническое подозрение на подобный перелом остается достаточно сильным, то наложите гипс и сделайте повторный снимок через 2 нед — к этому времени перелом уже может стать заметным.
Лечение. Гипс накладывают от уровня чуть ниже локтя и почти до средних межфаланговых суставов пальцев кисти, включая большой палец, на котором гипс должен доходить до основания ногтя. Рука в гипсе остается до тех пор, пока не произойдет срастания кости (примерно 8 нед). Если имеет место «несращение», то следует подумать о пересадке кости или винтовой фиксации.
Осложнения. Гак как питающая ладьевидную кость артерия вступает в нее дистально, то может возникнуть аваскулярный некроз проксимального отломка. Это может послужить причиной также и поздних дегенеративных изменений в лучезапястном суставе.
Вывих запястья. Он может быть как кпереди, так и кзади. В обоих случаях требуется
