Оксфордский справочник клинициста

она может проявляться как септицемия, а в дошкольном возрасте как «гастроэнтерит» или как «лихорадка неясного генеза». У большинства детей с дизурией практически нет симптомов инфекционного поражения мочевых путей, а вместо этого наблюдаются признаки респираторной инфекции верхних дыхательных путей.

Определения. Бактериурия — это наличие бактерий в моче, не загрязненной уретральной флорой. Бактериурия может протекать асим-птоматически. У детей младенческого возраста она может приводить к развитию хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. Инфекция мочевых путей —это бактериурия, сопровождающаяся симптомами и признаками заболевания, проявления которого могут быть разнообразными. Боли в пояснице с повышением температуры тела заставляют думать о пиелонефрите, который может быть подтвержден обнаружением в моче лейкоцитарных цилиндров или посевом крови. Диагноз хронического пиелонефрита обычно подтверждается данными внутривенной пиелографии или гистологическим исследованием. Ключом к морфологическому диагнозу является обнаружение рядом расположенных рубцов в кортикальном слое почки и расширенных почечных чашек. Вновь образованные рубцы редко бывают старше 4 лет. Полагают, что они образуются в результате бактериальной инфекции почки. Все это как раз и является причиной почечной недостаточности. При этом во время мочеиспускания моча ретроградно может затекать в мочеточники. Это носит название рефлюкса, который обычно идентифицируется цистографией, производимой в момент мочеиспускания — для ее выполнения необходима катетеризация. Различают три степени рефлюкса: 1) неполное заполнение верхнего отдела генитоуринарного тракта при отсутствии дилатации; 2) полное заполнение ± легкая дилатация; 3) лоханочные чашки баллонизированы.

Ежегодная заболеваемость ИМП. Мальчики — 0,17—0,23%; девочки — 0,31 — 1 %. Рецидивы заболевания по истечении двух лет наблюдаются у 35 % больных. Частота асимптоматической б актер и-урии у девочек школьного возраста составляет 1—2 %. Частота рентгенологически устанавливаемой патологии, связанной с ИМП, составляет 40 % (у 20 % больных отмечают рефлюкс, но встречаются также и неправильное расположение органов мочевых путей, удвоения, мегауретер, гидронефроз).

Собирание мочи (для анализа). У младенцев прежде всего следует осторожно обмыть водой половые органы и после этого повторно слегка постучать (с интервалом в 1 мин) двумя пальцами несколько выше лобка. Сделать это лучше через час после кормления и подождать чистой струйки мочи (струйку в начале мочеиспускания брать для анализа не следует). Микроскопическое исследование мочи необходимо провести незамедлительно, а часть ее послать для проведения посева и последующего изучения бактериальной культуры. Наличие более чем 10⁵ микроорганизмов в 1 мл указывает на инфицирование (если рост культуры чистый). Наличие любых микроорганизмов, обнаруживаемых при надлобковой пункционной биопсии, имеет существенное значение, так что это является наиболее надежным методом исключения ИМИ. Методика: очистите кожу над областью мочевого пузыря и введите иглу 21—23 G по средней линии на 2,5 см выше симфиза. По мере продвижения иглы производите аспирацию. Другие необходимые материалы: предметные стекла, марлевые тампоны для взятия мазков (Microstix®). Мочепри-емниковые мешочки, прикрепляемые к промежности, непригодны, поскольку при посеве мочи из них часто бывают ложноположительные результаты (в 7—64 % случаев, что зависит от типа мочеприемника). Можно рекомендовать мочеприемники Hollister U®, у которых имеются клапаны.

Исследования. Обычно рекомендуется проводить двойное парное исследование, а у новорожденных — однократное исследование. Необходимо подумать также о целесообразности внутривенной уро-графии, ультразвуковом исследовании и о мочеиспускательной цисто графии. УЗИ, проведенное опытным специалистом, обладает высокой диагностической информативностью, специфичностью, отличается неинвазивностью и безболезненностью, так что это исследование следует считать первоочередным и предпочтительным.

Лечение при рефлюксе. При реимплантации мочеточника уменьшается степень рефлюкса, но отнюдь не его рубцевание, и, по мнению некоторых клиницистов, ничего нет лучше применения антибиотиков в случае вспышки.

Выявление (скрининг) и профилактика. Считается, что единственного эпизода рефлюкса инфицированной мочи из мочевого пузыря в почечный интерстиций вполне достаточно, чтобы «запустить» цепь событий, заканчивающихся хроническим пиелонефритом, поэтому скрининг для выявления бактериурии представляется бесполезным.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластннй лейкоз (ОЛЛ) является самой частой формой лейкоза у детей.

Классификация. Обычный ОЛЛ (75 %): бласты при этом не имеют характеристик, свойственных ни Т- (розеткообразующим), ни В-лим-фоцитам, а на их поверхности имеются особые полипептиды. Дети в среднем заболевают в возрасте 4 лет.

Прогноз: благоприятный.

Т-клеточный ОЛЛ — средний («медианный») возраст, в котором заболевают дети, — 10 лет. Прогноз менее благоприятный.

В-клеточный ОЛЛ — при этом бласты бывают похожи на клетки лимфомы Беркитта. На их поверхности находятся иммуноглобулины. Прогноз неблагоприятный.

Ноль-клеточный (из клеток-киллеров) ОЛЛ — эти бласты отличны от всех упомянутых выше.

Филадельфийская транслокация хромосом [t(9; 22) (q34:ql 1)] обнаруживается у 12 % заболевших.

Клинические проявления. Панцитопения (бледность, кровоточивость, инфекция), быстрая утомляемость, анорексия, лихорадка, боли в костях (по мере того как бласты инвазируют костный мозг). Период до диагностики обычно краток — 2-~4 нед.

Лабораторные данные. Число лейкоцитов в периферической крови увеличено, уменьшено либо в пределах нормы. Чем больше число лейкоцитов (например, более 20- 10⁹/л)> тем менее благоприятный прогноз. Выявляют также нормохромную, нормоцитарную анемию ± тромбоцитопению. Костный мозг: ядросодержащие бласты составляют 50—98 % клеток миелограммы. В ЦСЖ — плейоцитоз (с бластными формами), содержание белка повышено, глюкозы — понижено. Биохимические исследования крови: повышение содержания мочевой кислоты и активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Лечение. Цели его состоят в индукции ремиссии, профилактике поражения ЦНС и в поддерживающей терапии. Пневмоцистоз предупреждается ко-тримоксазолом, назначаемым из расчета 10 мг/кг/12 ч внутрь (см. ниже). В период, когда число лейкоцитов в периферической крови бывает менее 10 ¦ 10⁹/л, больного следует перевести на нейтропенический режим. Если же режим не нейтропенический, то врач-онколог может выбрать наиболее целесообразное лечение из большого числа вариантов (рис. 9).

Полная четырехлетняя ремиссия. При исходном числе лейкоцитов в периферической крови менее 20 - 10⁹/л — 70%; при исходном числе лейкоцитов в периферической крови от 20—50 • 10⁹/л — 60 %; при исходном гиперлейкоцитозе периферической крови более 50 • 10⁹/л — 50 %.

Осложнения и ошибки в процессе лечения. • Тяжелые инфекции, протекающие без лихорадки и тахикардии, например герпети-

Рис. 9.

ческая инфекция, корь, кандидоз, пневмоцистоз, цитомегаловирус-

ная инфекция.