печени и уровня трансаминаз свидетельствуют о ликвидации гепатита и возможности продолжать цитостатическую терапию, если необходимо.
Для предупреждения инфекционных осложнений цитостатической болезни сразу при падении гранулоцитов и тромбоцитов до критического уровня больных госпитализируют в специальный изолятор.
Палату-изолятор во время пребывания в ней больного в течение суток (исключая ночное время) облучают ультрафиолетовыми лампами, подвешенными на стенках палаты на уровне 2 м от пола. При этом нижняя лампа вынимается и облучение осуществляется только с помощью верхней лампы, экранированной снизу щитком. В случае появления запаха озона лампы на время выключают, палату проветривают. Пол, стены, оборудование палаты ежедневно протирают антисептическим раствором (диацид, роккал или 1%-ный раствор хлорамина). Больного ежедневно переодевают в стерильное белье и меняют белье на постели, ежедневно его обмывают (или обтирают, если состояние тяжелое) антисептическим раствором. Персонал должен входить в палату в масках, бахилах и шапочках, предварительно вымыв руки антисептическим раствором. Содержание больных с агранулоцитозом в асептическом изоляторе с ультрафиолетовыми лампами приблизительно в 10 раз снижает частоту инфекций верхних дыхательных путей и легких.
Система противоинфекционных мероприятий включает не только борьбу с внешней инфекцией, но и подавление патогенной и условно патогенной внутренней флоры. Прежде всего это лечение пищеварительного тракта с использованием антибиотиков, не подвергающихся абсорбции. Они входят в состав программы интенсивной терапии острых лейкозов, хронического миелолейкоза, ведения больных, которым трансплантируется костный мозг. Для лечения желудочно-кишечного тракта эффективен бисептол (суточная доза составляет 3 г в 3 приема). При современной программной терапии острого лейкоза он позволил повысить число улучшений при нелимфобластных формах до 68%.
Эффективной оказывается даже частичная санация желудочно-кишечного тракта, рассчитанная на подавление грам-отрицательной аэробной флоры (кишечная палочка, синегнойная палочка) и грибов и не направленная против анаэробов. Для этой цели используются следующие схемы: бисептол по 3 г/сут, полимиксин В по 0,4 г/сут и амфотерицин В по 2 г/сут; налидиксовая кислота по 100 мг/кг в день, полимиксин В по 10 мг/кг в день и амфотерицин В по 2 г/сут.
Больным с агранулоцитозом назначают щадящую диету без консервированных продуктов и избытка клетчатки, а также блюд, ранее провоцировавших диспепсию у данного больного. Не следует назначать рацион с высокой энергетической ценностью, вполне достаточно 2000 ккал. В целях полного очищения желудочно-кишечного тракта от флоры пища стерилизуется в скороварках, при частичной санации необходимости в этом нет.
При повышении температуры до 38–39°С или обнаружении очагов инфекции – пневмония, инфильтраты в мягких тканях, энтерит – необходимо тщательно определить размеры очага инфекции, взять отделяемое из него для посева, начать ежедневные посевы крови и мочи; сделать рентгенограмму грудной клетки и в тот же день начать лечение антибиотиками широкого спектра, нистатином (до 6–10 млн ЕД/сут).
В период агранулоцитоза, как и при глубокой тромбоцитопении, подкожные и внутримышечные инъекции отменяют, все препараты вводят внутривенно или внутрь.
При высокой температуре до выявления возбудителей инфекционного процесса либо очага инфекции, что является проявлением септицемии, проводят лечение антибактериальными препаратами, обладающими широким спектром действия, по одной из следующих схем.
1. Пенициллин в дозе 20 млн ЕД/сут в комбинации со стрептомицином в дозе 1 г/сут.
2. Канамицин в дозе 1 г/сут (максимальная доза не должна превышать 2 г/сут) в комбинации с ампициллином в дозе 4 г/сут и более, если имеется такая необходимость.
3. Цепорин в дозе 3 г/сут (максимальная доза в комбинации не должна превышать 4 г/сут), гентамицин в дозе 160 мг/сут (максимальная доза не должна превышать 240 мг/сут).
4. Рифадин (бенемицин) в дозе 450 мг/сут
Указанные выше суточные дозы антибактериальных препаратов (кроме рифадина) вводятся внутривенно за 2–3 инъекции. В случае точной идентификации возбудителя инфекционного процесса антибиотикотерапия становится строго определенной: вводят комбинацию тех антибактериальных препаратов, которые обладают эффективностью в отношении именно этой патогенной флоры.
При синегнойном сепсисе используют гентамицин (240 мг/сут) с карбенициллином (пиопеном) до 30 г/сут. Вместо гентамицина можно применять самостоятельно или в сочетании с карбенициллином тобрамицин по 80 мг 2–3 раза в сутки внутривенно, или амикацин по 150 мг 2–3 раза в сутки внутривенно, или диоксидин по 10 мг 2–3 раза в сутки внутривенно капельно.
При стафилококковом сепсисе вводят цепорин, линкомицин; при пневмококковом – пенициллин в максимальных дозах.
Посевы крови и мочи производят ежедневно. Очаг инфекции в мягких тканях наряду с общей антибиотикотерапией требует хирургического вмешательства, необходима ежедневная обработка раны при соблюдении всех правил асептики и повторных посевах отделяемого из раны.
При развитии некротической энтеропатии немедленно назначается полное голодание. К этому назначению необходимо относиться как к важнейшему компоненту терапии этой патологии: с того момента, как в практику лечения некротической энтеропатии был введен голод, смертельных исходов этой некогда крайне опасной патологии практически не стало. Если даже дежурный врач оценил процесс недостаточно точно и назначил полное голодание при повышении температуры, не связанной с некротической энтеропатией, или принял за нее боли в животе, обусловленные внекишечной патологией, никакого вреда больному 1–2-дневное голодание принести не может. Напротив, опоздание с назначением полного голодания может способствовать быстрому прогрессированию деструктивного процесса в желудочно- кишечном тракте. Голодание должно быть полным: ни соки, ни минеральные воды, ни чай не допустимы. Больному разрешают пить лишь кипяченую воду. Важно, чтобы вода не имела никакого вкуса, чтобы ничто не провоцировало желудочную, панкреатическую секрецию и отделение желчи. Ни холод, ни грелки на живот не используют. Никакие медикаменты внутрь в период голода не назначают, все препараты вводят только внутривенно.
Обычно уже через несколько часов голодания у больных наблюдается уменьшение болей в животе и урежение позывов при поносе. Само по себе начало некротической энтеропатии почти всегда сопровождается отсутствием аппетита, поэтому назначение голодания не вызывает тягостных ощущений у больных. Длительность голодания ограничивается временем прекращения всех симптомов некротической энтеропатии и обычно не превышает 7–10 дней. В некоторых случаях больные голодают около месяца.
Выход из голодания занимает приблизительно такое же время, как и сам период голодания; день за днем понемногу увеличивают сначала частоту приемов пищи, затем ее объем и наконец – энергетическую ценность. В первые дни дают только 300–400 мл воды и сыворотки от простокваши, а также 50–100 г творога или овсяной каши в 2–3 приема. Постепенно количество каши увеличивают, дают гречневую, манную, добавляют сырую капусту и морковь в виде салата, белковый омлет, простоквашу. Позже других блюд добавляют мясные, сначала фрикадельки, паровые котлеты. В последнюю очередь больному разрешают есть хлеб.
В случае некротических изменений в глотке, изъязвлений на слизистой оболочке рта стоматолог или отоларинголог должны ежедневно обрабатывать слизистые оболочки в следующем порядке: взятие мазков на посев, гигиеническое орошение или ополаскивание слизистых оболочек ротоглотки с использованием раствора перекиси водорода, полоскание рта и зева раствором грамицидина раз в сутки (5 мл препарата растворяют в 500 мл воды или 0,5%-ном растворе новокаина), смазывание изъязвлений облепиховым маслом, спиртовой вытяжкой прополиса или другим бактерицидным и дубящим веществом, полоскание свежим яблочным соком. В случае появления молочницы на слизистой оболочке рта применяют полоскания с гидрокарбонатом натрия и леворином, смазывают слизистую оболочку бурой с глицерином и нистатиновой мазью.
Одной из очень частых локализаций инфекции бывает промежность, прежде всего область заднего прохода. Для профилактики инфекции в этой области, где нередко в условиях гранулоцитопении нарушается целостность слизистой оболочки, необходимо ежедневное подмывание больного с мылом. В случае развития
