альфа-интерфероном (в дозе 3 МЕ/м2 3 раза в неделю).
Использование интерферона позволяет добиться ремиссии. Эффективным средством является аллогенная пересадка костного мозга от родственного или неродственного донора. При этом достигается ремиссия на 5 и более лет.
При бластном кризе назначается лечение как при остром миелоидном или лимфоидном лейкозах.
Острый лимфобластный лейкоз (острая лимфоцитарная лейкемия)
Острый лимфобластный лейкоз возникает у детей до 15 лет (чаще в 2–4 года). Среди взрослых данные заболевания наблюдается редко.
При остром лимфобластном лейкозе происходит образование большого числа незрелых Т– и В-лимфоцитов.
Основные клинические симптомы
Стадия развернутой клинической картины проявляется рядом симптомов. Отмечается гиперпластический синдром:
– безболезненное увеличение лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, лимфоузлов средостения;
– язвенно-некротический стоматит, тонзиллит, эзофагит;
– на коже множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты);
– болезненность при поколачивании по костям;
– выраженный геморрагический синдром;
– анемический синдром, который проявляется общий слабостью и головокружением, а также снижением работоспособности;
– синдром интоксикации (потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела);
– синдром вторичного иммунодефицита с проявлениями инфекционно-воспалительных изменений в легких, головном и спинном мозге;
– со стороны пищеварительного тракта может развиться дисфагия за счет деструкции пищевода, энтерита, колита;
– поражение глаз проявляется болью, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения, развитием вторичной глаукомы.
Диагностика
Со стороны общего анализа крови выявляется гипохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, изменение содержания лейкоцитов, синдром «провала» (отсутствие юных, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов); в миелограмме – увеличение на 30 % бластных клеток, подавление эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка.
В крови повышенное содержание гамма-глобулинов, серомукоида, фибрина, снижение альбумина. УЗИ показывает увеличение печени и селезенки.
Возможные осложнения: анемия, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки с ее разрывом.
Лечение
Лечение направлено на достижение ремиссии заболевания. Из медикаментозной терапии используется комбинированная цитостатическая терапия по установленным схемам, глюкокортикоиды, противоопухолевые антибиотики, ферментные препараты.
В целях нарушения синтеза и жизнедеятельности лейкозных клеток используют антиметаболиты, назначают растительные алкалоиды. Показана также трансплантация костного мозга. Прогноз заболевания зависит от формы острого лейкоза. Продолжительность жизни до 3–5 лет.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз – заболевание, характеризующееся увеличением в периферической крови зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, селезенки, лимфоузлов.
Возникновение хронического лимфолейкоза связывают с действием ретровирусов в генетически предрасположенном организме (хромосомные аберрации в 12-й, 13-й, 14-й хромосомах). Чаще заболевание возникает у людей в возрасте от 40 до 70 лет, в большинстве случаев заболевают мужчины. Эта форма лейкоза характеризуется образованием большого числа зрелых лимфоцитов (В– и Т-клеток). В 95 % хронический лимфолейкоз имеет В-клеточное происхождение, в 5 % – Т-клеточное. У детей не встречается.
Основные клинические симптомы
В клинике хронического лимфолейкоза различают начальную стадию, стадию выраженных клинических проявлений и терминальную, когда заболевание трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому.
Начальную стадию определить невозможно, часто ее начало протекает бессимптомно. В последующем появляются жалобы на слабость, потливость, частые простудные заболевания, зачастую обнаруживается увеличение шейных, реже подмышечных лимфоузлов.
Этот период длится обычно 2–3 года и сопровождается умеренным лейкоцитозом, увеличением лимфоцитов (до 60–80 %) в периферической крови.
В период выраженных клинических проявлений возникает генерализация процесса с поражением многих органов и систем. Появляется резкая слабость, повышение температуры, снижение массы тела, потливость, особенно по ночам.
Характерным является увеличение всех групп лимфатических узлов, они не спаяны с тканями, безболезненные, тестоватой консистенции.
Появляются изменения на коже в виде эритродермии, опоясывающего герпеса, грибковых поражений. Внутренние органы поражаются в связи с развитием скопления в них лимфоидной ткани.
Селезенка обычно увеличивается, печень уменьшенной плотности и гладкая, а край закруглен. В пищеварительном тракте возникают эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением. В легких развиваются инфильтраты, что приводит к одышке, кашлю, кровохарканью.
Изменения со стороны сердца проявляются в виде миокардиодистрофии, что проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, приглушением тонов, изменениями ЭКГ.
Изменения со стороны почек проявляются протеинурией, гематурией, без нарушения их функций.
У мужчин заболевание может осложняться длительной болезненной эрекцией.
В терминальном периоде происходит резкое прогрессирование заболевания. Имеют место анорексия, кахексия, увеличение лимфоузлов и селезенки.
Присоединяются инфекционно-воспалительные процессы во внутренних органах, появляются менингеальные симптомы, периферические параличи, хроническая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения.
Хронический лимфолейкоз имеет разные клинические формы, выделяемые на основании клинико-морфологических, иммунологических характеристик.
При доброкачественной форме отмечается медленное нарастание лимфоцитоза с лейкоцитозом.
Классическая (прогрессирующая) форма протекает сначала как доброкачественная форма, однако характеризуется тем, что прогрессивно повышается количество лейкоцитов, постепенно появляются увеличенные лимфоузлы.
Лечение начинается тогда, когда число лейкоцитов становится выше значения 50 х 109/л, появляются также симптомы интоксикации.
Опухолевидная форма . Появляются плотные, увеличенные лимфоузлы, увеличена селезенка, лейкоцитоз обычно невысокий.
При пролимфоцитарной форме появляются крупные лимфоциты больших размеров.
На мембране клеток определяется высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов. Этот лейкоз характеризуется высоким лейкоцитозом с большим процентом молодых форм и значительным увеличением селезенки.
Диагностика
В анализе крови определяется лейкоцитоз различной степени выраженности (от 50 х 109/л и выше), лимфоцитов более 80 %, клетки Боткина – Гумпрехта (разрушенные ярда лимфоцитов), тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
В стернальном пунктате лимфоцитов более 30, уменьшение гранулоцитов.
Протеинограмма выявляет снижение количества альбуминов и гамма-глобулинов.
При иммунологическом исследовании выявляется снижение В-лимфоцитов и JgA, JgM.
При компьютерной томографии и УЗИ выявляется увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.
Лечение
Показанием для назначения лечения являются клинические симптомы, нарастание лейкоцитоза, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.
Химиотерапия, использование стероидных гормонов часто является эффективным. Вначале назначается лейкерон (хлорбутил) в течение 4–8 недель.
При отсутствии эффекта назначается циклофосфан и другие препараты, по показаниям – комбинированные курсы химиотерапии по программе CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон); СНОР (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон).
Для костномозгового варианта используется программа VAMP (цитозар, винкристин, метотрексат, преднизолон). Лучевая терапия применяется при спленопатии, лимфаденопатии. Показанием для спленэктомии является аутоиммунный процесс.
Лечение увеличивает продолжительность жизни больных на 3–20 лет.
Волосато-клеточный лейкоз
Этот вид лейкоза является особой формой хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков и выросты цитоплазмы в виде ворсинок, иногда ядро с нуклеолами, напоминающими ядро бластной клетки.
Основные клинические симптомы
Часто волосато-клеточный лейкоз имеет В-клеточное происхождение. Для заболевания характерно увеличение селезенки, отсутствие увеличения лимфатических узлов. У больных отмечается склонность к частым инфекционным заболеваниям, некротические васкулиты.
Лечение
В последнее время применяется рекомбинатный или лейкоцитарный альфанитерферон, который дает эффект в 80 % случаев. При резистентности к альфа-интерферону эффективным является цитостатин, в других случаях хлорбуплен.
Глава 4 Лимфомы
Лимфома является раковым заболеванием лимфатической системы. Чаще всего лимфомы локализуются в
