Ларри пришел ко мне делать генетический анализ, поскольку интересовался своим новым диагнозом в связи с семейным анамнезом. Его мать пережила многое. У нее нашли рак толстого кишечника, когда ей было 40 лет. В 60 лет обнаружили рак эндометрия и вслед за этим в 70 лет смертельный рак груди. Рак груди обнаружили у бабушки с материнской стороны, когда ей было 50 лет, а у кузины Ларри его нашли в 30 лет.
Генетический анализ показал, что у Ларри есть мутация в гене BRCA2. Гены, повышающие риск развития рака яичников и молочной железы BRCA1 и BRCA2, пожалуй, самые печально известные причины генетических заболеваний. Многие знаменитости, среди которых Анджелина Джоли, Шэрон Осборн и Мелисса Этеридж, сыграли важную роль, показав общественности возможные преимущества генетического тестирования на мутации в этих генах для тех женщин, у кого высокий риск развития рака груди. Гораздо менее известно, что и мужчины могут пострадать от этих мутаций. Эти же гены повышают риск развития рака поджелудочной железы и других органов.
Ларри был евреем-ашкенази. Примерно каждый 40-й представитель этой группы несет мутацию в генах BRCA1 или BRCA2. Можно сравнить этот показатель со средним по Америке – на 500 человек будет один носитель мутации. Среди ашкеназских евреев примерно у 90 % носителей имеется какая-то из трех характерных мутаций. Эти же три мутации встречаются у латиноамериканцев, видимо, потому, что в XV в. некоторые евреи перешли в католицизм или исповедовали иудаизм тайно, под страхом аутодафе испанской инквизиции (как и в случае болезни Гоше, о которой я рассказывал выше, мутация распространилась, вероятно, из-за внутригрупповых браков среди евреев, живших в то время в Европе).
Рак молочной железы развивается чуть больше чем у половины женщин – носителей мутаций в генах BRCA1 или BRCA2 и примерно у каждой шестой в течение жизни возникает рак яичников. Риск развития рака поджелудочной железы составляет 5 %, но он одинаков и для мужчин, и для женщин.
В поисках наилучшего лечения Ларри прочел о недавно разработанном классе препаратов, называющихся ингибиторы PARP, которые только проходили клинические испытания. У этих веществ побочные эффекты были гораздо слабее, чем у тех препаратов, которые он принимал ранее.
У клеток с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 нарушена способность ремонтировать разрывы в обеих нитях двойной спирали ДНК, так называемые двухцепочечные разрывы. PARP1 – важный фермент для исправления одноцепочечных разрывов. Когда препарат тормозит действие PARP1, клетки с мутацией в генах BRCA1 или BRCA2 умирают чаще, чем окружающие их здоровые клетки. Ларри увидел на сайте clinicaltrials.gov (поддерживаемый Национальными институтами здравоохранения полезный ресурс для поиска информации о клинических испытаниях), что в больнице в Филадельфии проводят исследование ингибиторов PARP, в котором он может принять участие. И хотя Ларри пришлось принимать по пять таблеток препарата «Рукапариб» дважды в день, побочных эффектов почти не было. Через несколько месяцев Ларри снова чувствовал себя хорошо и опять начал ездить на велосипеде в выходные. Мы надеемся, что его хорошее состояние и дальше сохранится.
Сейчас для онкологических пациентов с плохим прогнозом появляются новые надежды. Лечение пошло на пользу Тиму и Ларри, и они оба очень благодарны за то дополнительное драгоценное время жизни, которое получили после этого лечения.
У нас имеются запасные варианты борьбы с опухолью Тима. Кроме ERBB2, в его раковых клетках активно синтезируется рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) – мембранный белок, способствующий росту клетки. Этот ген часто экспрессируется в раковых опухолях ободочной и прямой кишки, легких, головы и шеи. Уже доступны несколько препаратов, чтобы атаковать эту мишень. Поскольку изначальная опухоль фатерова сосочка Тима могла мутировать после нескольких циклов химиотерапии, то, возможно, в выживших клетках опухоли надо искать новые мишени, поддающиеся действию лекарств. И кроме этого, с учетом высокой частоты мутаций при синдроме Линча и большого числа лимфоцитов, проникающих в опухоль, есть еще одна возможность: с помощью нескольких новых мощных препаратов, влияющих на иммунную систему, усилить атаку адаптивной иммунной системы на рак.
И хотя эти новые подходы и не дотягивают до заветной мечты о полном излечении от рака, они позволяют посмотреть на рак как на хроническое заболевание, которое можно контролировать, если понимать, откуда берутся эти ужасные клетки, и иметь арсенал лекарственных средств для борьбы с ними. И несмотря на то, что перед онкологией лежит огромный путь не только с научной точки зрения, но и с позиции финансовой доступности для пациентов, понимание генетики рака дает нам ощущение движения вперед и вселяет оптимизм.
Глава 6
Мадонна и ангелочек, кирпичи и цемент
Найти няню на короткий срок в середине недели в Манхэттене может оказаться сложно, даже сложнее, чем попасть к врачу. Поэтому я был польщен, когда Саманта Беркли, не найдя няню и опаздывая, все же пришла ко мне на прием в клинику генетики. И я с удивлением и радостью увидел, что она принесла с собой своего красивого и здорового сына Джорджио, которому только что исполнилось шесть месяцев.
В своей жизни я встречал много симпатичных младенцев, но Джорджио был настоящий ангелочек. Он улыбался, лепетал и раскачивался в своей высокотехнологичной коляске Maclaren, словно путто со скульптуры Донателло, протягивал ручки в сторону матери, пока она не взяла его на руки и не усадила уютно у себя на коленях. У Джорджио были мягкие, тонкие, светлые волосики, красивые круглые голубые глаза и пухлые щечки, за которые хочется потрепать.
Разглядывая ребенка, поглощенного попытками передвинуть набор ярко окрашенных колечек для младенцев, сидящего на коленях у этой женщины, я был очень смущен. Взглянув на список пациентов, я прочел запись, сообщающую, что Саманта пришла сюда из-за того, что у нее был диагностирован синдром Лойса – Дитца. Я снова посмотрел на мать и ребенка, и действительно, Саманта выглядела как человек с синдромом Лойса – Дитца.
Ей было чуть за 30, ее рост превышал 180 см, она имела стройное телосложение и хорошо развитую мускулатуру. Лицо было вытянутым, с острыми скулами, с широко расставленными глазами (казалось, что эта особенность усиливалась, когда она улыбалась) и маленькой челюстью. Ее нёбо, скорее всего, было высоким и выпуклым. Руки Саманты были изящными и длинными, даже длиннее ног. Если она вытягивала их в стороны, как во время занятий аэробикой, то расстояние от кончиков пальцев одной руки до кончиков пальцев другой оказывалось больше, чем ее полный рост. Пальцы на ногах и руках у Саманты были тоже элегантно-тонкими, с изящными изгибами, и она могла сгибать их так, как я ни за что не смогу, сколько
