Однако есть много такого, чего мы до сих пор не знаем. В таком случае, как этот, у нас очень мало статистических данных о том, что может случиться с пациентом. У Саманты нарушен ген, изменения в котором не часто бывают причиной весьма редкого синдрома, а точная мутация, свойственная ее семье, вообще не описана в медицинской литературе. Диагноз приходится экстраполировать на основе известных данных о случаях Лойса – Дитца, вызванных мутациями в соседних участках гена. В истории ее собственной семьи были люди, у которых наличие этой мутации вызвало проблемы. Однако была и ее бабушка, родившая двух здоровых детей и имевшая нормальную для того времени продолжительность жизни.
Когда мы попытались понять и предсказать проблемы, оказалось, что в определенной степени генетический анализ противоречил семейному анамнезу. Кроме того, в случае с Самантой мы могли провести диагностическое исследование состояния ее аорты и не обнаружили вообще никаких признаков расширения, следовательно, снижался и риск появления серьезных проблем во время беременности.
У Саманты была беременность без осложнений, она родила Джорджио и собирается завести еще одного ребенка. Она все еще не понимает, надо ли использовать мощные молекулярные методы, которые имеются в нашем распоряжении, чтобы уменьшить риск. У этой задачи нет правильного или неправильного ответа. В этом генетическом уравнении личные предпочтения важнее жестких исходных данных. Я сказал Саманте, что если бы это был я или моя семья, то, руководствуясь тем, что я знаю о синдроме Лойса – Дитца, я, вероятно, использовал бы ЭКО и ПГТ, чтобы ребенок не получил эту мутацию. Однако моя роль не в том, чтобы принять решение вместо Саманты. Моя задача – как можно полнее информировать ее о тех мощных технологических возможностях, которые могут ей помочь. Ее судьба будет зависеть как от ее собственных решений, так и от ее генома. Сейчас у Саманты, ее мужа и у Джорджио все хорошо.
Первоначально Саманта сказала мне, что собирается родить следующего ребенка естественным образом. Однако, когда я позвонил ей позже, чтобы узнать, как у них дела, она уже склонялась к тому, чтобы использовать ЭКО и ПГТ – не ради себя, а ради Джорджио и будущего ребенка. У нее начались проблемы с сердцем в связи с изменениями в соединительно-тканном строительном растворе, которые возникли из-за синдрома Лойса – Дитца, это были первые осложнение, вызванные заболеванием. Тогда она лучше стала понимать, как важно защитить себя и своего будущего ребенка, остаться здоровой, чтобы растить своих чудесных детей.
Глава 7
Узнай свой геном
Я так много общался по электронной почте и телефону с Луцем и Женевьевой Рингольски, что, когда в холодный зимний день они наконец посетили мою клинику, у меня появилось ощущение, что мы давно знакомы. Это была очень успешная и известная нью-йоркская пара. Оба имели докторские степени по уважаемым специальностям. Луц долгое время работал инвестиционным менеджером во всемирно известном хеджевом фонде и был опытным специалистом в области количественного анализа. В частности, он был экспертом в оценке и контроле рисков. Женевьева была преподавателем. Она обучала американской и европейской истории учеников одной почтенной частной школы. Вне работы они проводили время вместе, погруженные в нью-йоркские проблемы социальной сферы и благотворительность, в том числе участвовали в организации практических курсов финансовой грамотности для малообеспеченных жителей восточного Гарлема.
И хотя у них были некоторые хронические заболевания, по меркам моей клиники пара была вполне здоровой. У Женевьевы был язвенный колит (одно из воспалительных заболеваний кишечника), но у родственников ничего похожего не было. Хотя это заболевание может возникать еще в детстве, у Женевьевы не проявлялось никаких симптомов до взрослого возраста. К счастью, когда я закончил описывать личный и семейный анамнез этих пациентов, в моем блокноте свободного места осталось больше, чем обычно. Писательский кризис такого рода радует всех, кто имеет отношение к медицинской генетике. Луц и Женевьева ценили свое здоровье и хотели сохранить его и дальше.
Так с каким же клиническим вопросом они пришли ко мне? Хорошее здоровье. Они записались на прием ко мне и к сертифицированному генетическому консультанту Элеоноре, чтобы выяснить, что они могут узнать из своих генов, чтобы еще несколько десятков лет сохранять хорошее здоровье и рассказать двум своим подрастающим детям, как предотвратить развитие возможных заболеваний. Луц и Женевьева занимались общественно важной работой, помогая малоимущим жителям Нью-Йорка, и хотели, чтобы и дальше эта важная деятельность продолжалась под их руководством. В некотором роде это были долгосрочные инвестиции и надежная защита от медицинских кризисов. Кроме того, им было интересно узнать свое этническое происхождение и другую немедицинскую информацию, помогающую в XXI в. восстановить семейную историю.
Они понимали, что находятся на передовом рубеже и что медицинская страховка не оплатит это профилактическое сканирование генома – платить им придется из своего кармана. В целом они хотели получить то, что уже было в медицинских картах у тысяч здоровых (а также в основном и богатых) американцев. Мне нравится, когда пациенты толковее меня, и это был именно тот случай. Луц и Женевьева пришли ко мне после длительного сбора информации и долгих размышлений на эту тему. Они были хорошо ознакомлены с рисками, положительными сторонами и ограничениями полногеномного секвенирования.
Поскольку они умели обращаться с большими массивами данных, то попросили записать последовательность ДНК на внешний жесткий диск, чтобы в дальнейшем, когда будут открыты новые гены заболеваний и старые подходы будут изменены и усовершенствованы, они смогли заново проанализировать свой отсеквенированный геном.
Наша встреча, на которой присутствовал и генетический консультант, заняла больше часа. Мы подробно обсудили ограниченность генетических знаний, существование аллелей, значение которых мы пока не понимаем, возможные риски, которые могут возникнуть из-за случайных неприятных находок, маловероятную, но возможную ситуацию генетической дискриминации и другие вопросы. Луц и Женевьева по отдельности подписали три бланка информированного согласия: один для больницы, один для лаборатории, которая будет проводить секвенирование, и еще один – для научного исследования, цель которого – лучше понять соотношения между риском и выигрышем при генетическом анализе и определении полного экзома. У человека существует примерно 180 000 экзонов в приблизительно 22 000 генах. Большинство мутаций, которые мы определили и значение которых мы понимаем, расположены именно в экзонах. Экзом – это те 2 % генома, которые отвечают
