Оксфордский справочник клинициста

Наиболее тесиое соприкосновение между спииным мозгом и спинномозговым каналом наблюдается в грудном его отделе, который к тому же имеет довольно скудное кровоснабжение. Эти два факта объясняют, почему поражения спинного мозга в грудном отделе бывают обычно большими (более «полными»), нежели в шейном и поясничном его отделах* Ишемические повреждения спинного мозга нередко распространяются ниже уровня механического повреждения спинного мозга. В отношении сегмента спинного мозга, который подвергся повреждению, и соответствия его определенному позвонку — с. 748.

Спинальный (спинномозговой) шок. При этом происходят полная анестезия и вялый паралич мышц, распространяющиеся соответственно иннервации, исходящей ото всех сегментов, расположенных ниже уровня поражения. Сухожильные рефлексы отсутствуют, отмечается задержка мочи. Затем наступает стадия «реорганизации»: происходит рефлекторное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, начинают функционировать потовые железы. Несколько позже становятся возможными сгибательные движения в тазобедренном и коленном суставах под влиянием тех или иных стимулов (преимущественно холода), причем зачастую это происходит одновременно с опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки (рефлекс Геда—Риддоха). Ноги пострадавшего постоянно находятся в вытянутом положении с тыльным сгибанием в голеностопных суставах (спастическая параплегия в сгибании). По истечении нескольких месяцев восстанавливаются сухожильные рефлексы, а под влиянием проприоцептивных стимулов возникает «mass exension» (вытяжение всей массы тела).

Сегментарное повреждение — ориентиры в отношении функций.

С₄ — пострадавший может пользоваться стулом с электрическим управлением и с поддержкой для подбородка; может управлять компьютером, снабженным ротовым «манипулятором», может использовать систему контроля «Possum» за окружающей средой — включать свет, открывать двери.

С₅ — с помощью специальных приспособлений больной может принимать пищу, умыть лицо, причесать волосы и способен одеть верхнюю часть тела. Он может, толкая колеса передвижного кресла, передвигаться по квартире, если на руки надеты специальные «толкающие» перчатки, а на колесах кресла-каталки есть специальные обручи. Фирма NHS поможет приобрести электрифицированную кресло- каталку (но только для использования внутри дома). Больной, однако, не может переходить с кресла- каталки в туалет.

С₆ — больной нуждается в ременных (лейкопластырных) поддерживающих повязках, которые бы помогали ему осуществлять питание и умывание. Он одевает верхнюю половину туловища, участвует в одевании и нижней половины тела, может пользоваться креслом-каталкой с ручным управлением.

С₇— больной может перемещаться по квартире, одеваться, самостоятельно есть.

С — больной ведет независимую от других жизнь в кресле-катал-ке.

Специалист по трудотерапии является ключевой фигурой в повышении уровня умений больного, делающих его жизнь относительно независимой. Врач должен посетить дом больного, чтобы оценить возможность использования в квартире кресла-каталки. Помощь такому больному должны оказывать и местные социальные службы. Врач по трудотерапии обычно приходит к больному в сопровождении представителя отделения патологии спинного мозга, патронажной сестры или представителя социальных служб. Он может составить план реабилитации больного совместно с местными работниками социальной службы и методистом по лечебной физкультуре так, чтобы надежды больного и его семьи оправдались наилучшим образом. Наконец, он (врач по трудотерапии) организует индивидуальный подход к больному по многим аспектам.

Основная проблема — недержание мочи и повышенная рефлекторная активность детрузора (после периода отсутствия сократимости во время спинального шока), что приводит к образованию остаточной мочи. Это в свою очередь предрасполагает к присоединению вторичной инфекции и мочеточниковому рефлюксу. Эти два обстоятельства и становятся главной причиной почечной недостаточности, хронического поражения почек и мочевых путей и смертности.

Методы дренирования мочевого пузыря. В первые недели после повреждения спинного мозга следует пользоваться или надлобковым катетером или периодически вводить уретральный катетер 12 или 14 FG Nelaton® (вводить катетер нужно в условиях строгой асептики). Мочу на посев следует посылать в лабораторию еженедельно, чтобы не допустить появления очагов инфекции (особенно опасно инфицирование Proteus, который способствует образованию камней в контаминированной щелочной моче). У некоторых больных удается опорожнять мочевой пузырь с помощью троакара, вводимого в надлобковой области (время опорожнения приблизительно 20 с). Вначале катетеризация мочевого пузыря необходима для дренирования остаточной мочи, но когда объем мочи становится менее 80 мл (по данным трех последовательных катетеризаций), данную процедуру следует прекратить. Однако если этого не происходит, особенно если к детрузору не возвращается способность к сокращению (в случае повреждения конского хвоста), то больному может быть рекомендована периодическая самокатетеризация (например, с помощью серебряного катетера у женщин). Но это возможно лишь в том случае, если пациент уже может сидеть. Если возникает рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, то можно применить про-пантелин по 15—30 мг через каждые 8—12 ч внутрь за 1 ч до еды — это уменьшает активность детрузора и избавляет больного от необходимости постоянно носить дренажные приспособления. Пожилым пациентам может понадобиться введение силиконового катетера со сменой его каждые 6 нед. Для предотвращения образования камней целесообразны еженедельные промывания мочевого пузыря (например, с помощью Suby-G®). Цель таких промываний — добиться диуреза, превышающего 3 л в день. Для того чтобы в мочевом пузыре накапливалось достаточно большое количество мочи (примерно 300 мл), целесообразно использовать зажимы на катетер. При «несокра-щающемся мочевом пузыре» следует вспомнить об искусственных сфинктерах, имеющихся в продаже.

Осложнения. Инфекция мочевых путей: развитие ее можно предотвратить потреблением большого количества жидкости, что способствует эффективному опорожнению мочевого пузыря, и подкисле-нием мочи (например, каждые 6 ч принимают внутрь по 1 г аскорбиновой кислоты).

Диссинергия детрузорного сфинктера. Наружный уретральный сфинктер теряет способность расслабляться или активно сокращаться во время сокращения самого детрузора. При этом мочевой пузырь плохо

Оксфордский справочник для клиницистов

опорожняется, возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что предрасполагает к развитию пиелонефрита, гидронефроза и почечной недостаточности. Целесообразно уже на самых ранних этапах лечения подобного больного исследовать содержание мочевины в крови, электролитов и креатинина, произвести внутривенную уро-графию для получения исходных данных.

Лечение. Эндоскопическое рассечение наружного сфинктера уретры.

Вегетативная дизрефлексия. У лиц с повреждением спинного мозга выше выхода из него симпатической иннервации растяжение мочевого пузыря (например, в связи с обтурацией катетера) приводит к гиперактивности симпатической нервной системы ниже уровня поражения. Возникают соответственно вазоконстрикция и гипертензия, иногда приводящие к инсульту. У больного отмечаются пульсирующая головная боль, кожа выше участка поражения спинного мозга покрывается красными пятнами. Так как происходит стимуляция каротидных барорецепторов, возникает рефлекторная вагальная брадикардия, но стимулы, которые обычно вызывают компенсаторную вазодилатацию с последующей нормотонией, не могут пройти по спинному мозгу вниз. К другим факторам, которые могут вызвать аналогичный эффект, относятся инфекция мочевых путей, почечнокаменная болезнь, родовой акт и эякуляция.

Лечение. Прежде всего устраните причину; дайте сублингвально нифедипин (10 мг, больной должен раскусить капсулу) и нитроглицерин (0,5 мг). Внутривенно в виде болюса введите 5—10 мг фентол-амина, что является альтернативой нифедипину. Сфинктеротомия может предотвратить подобные гипертонические кризы.

Повреждение спинного мозга — физиотерапия и выхаживание