выделенного для борьбы по ликвидации санитарных последствий несчастного случая. Организуется специальная «штабная комната», а медицинский координатор гарантирует явку медперсонала на место происшествия, назначает ответственного за сортировку пострадавших и наблюдает за наиболее рациональным использованием коек в стационаре и обеспечением операционных всем необходимым.
Утопление — довольно распространенная причина смерти. Мировая статистика называет цифру 140 000 человек в год, утопление стоит на втором месте в качестве причины смерти после автодорожных катастроф у лиц в возрасте от 1 года до 40 лет. Возраст 40 % погибших в результате утопления — менее 4 лет. Основную группу риска составляют мальчики младшего возраста. Среди жертв утопления основное место занимают взрослые лица, находившиеся в состоянии опьянения, или дети, остающиеся без присмотра взрослых во время игр у воды. Довольно часто дети ясельного возраста купаются вместе с чуть более старшими по возрасту братьями и сестрами, которые должны присматривать за ними. При этом мать младенца полагает, что если ребенок уже может сидеть, то он в состоянии и спасти себя от утопления в случае падения в воду. Среди представителей обеспеченной части населения, имеющих возможность владеть собственными водоемами, резкое возрастание волны утоплений происходит в летнее время. Взрослые могут быть заняты своими проблемами, а выглянув в сад, обнаруживают труп ребенка в собственном бассейне. Когда такого утопшего ребенка приносят в отделение неотложной помощи, то реанимационные мероприятия должны быть нацелены прежде всего на освобождение дыхательных путей от воды, ила и т.д., на восстановление дыхаиия и кровообращения. Прежде всего следует удалить рвотные массы из полости рта (рвота при этом случается очень часто).
• Если у пострадавшего отсутствует пульс — начинайте сердечно-легочную реанимацию.
• Если пострадавший находится в коматозном состоянии, необходимо интубировать трахею. При оценке степени комы пользуйтесь шкалой коматозных состояний Glasgow.
Если по этой шкале вы оцениваете степень комы менее 6 — прогноз неблагоприятный [1].
• Если у пострадавшего наблюдается цианоз — проводите вентиляцию легких 100 % кислородом.
• Ведите постоянное ЭКГ-наблюдение. Если вы регистрируете фибрилляцию желудочков — проводите дефибрилляцию. Для первого разряда дайте около 2 Дж/кг (это примерно 20 Дж ребенку
9 мес, 40 Дж — ребенку 4 лет, 60 Дж — ребенку 8 лет и 80 Дж — ребенку 12 лет) [2].
• Если температура тела ниже 35 °С, обеспечьте постоянный контроль за ректальной температурой и согревайте пострадавшего, поддерживая высокую температуру воздуха в помещении, где он находится. В целях противодействия возникающей в ответ на согревание вазодилатации могут понадобиться кардиотонические средства. Целесообразно измерить давление в левом предсердии — этими показателями можно руководствоваться при внутривенном введении жидкостей (слишком обильное их введение может вызвать повышение внутричерепного давления).
• Для уменьшения дилатации желудка следует ввести назогастраль-ный зонд.
• Как только наметится улучшение состояния пострадавшего, исследуйте в крови содержание мочевины, электролитов, газов в артериальной крови и гемоглобина.
Влияние асфиксии и перегрузки пресной водой [1]. Утопающий ребенок до последнего вздоха проглатывает большое количество воды. Это приводит к резкому расширению желудка, рвоте и усугублению аспирации, к повышению внутричерепного давления, отеку мозга, шоковому легкому, разбавлению крови, гемолизу и гипо-калиемии. В борьбе за жизнь ребенка часто назначают антибиотики и глюкокортикоиды, хотя доказательств их эффективности нет. Так как повышение внутричерепного давления (ВЧД) при этом связано со смертью клеток, то стероиды не снижают ВЧД (в отличие от повышенного ВЧД при объемных процессах в мозге).
Нырятельный рефлекс. У детей присутствует этот полезный адаптационный рефлекс (сохранившийся у человека с ранней филогенетической стадии развития), когда человеческая особь ведет водный образ жизни в жидкости околоплодного пузыря. Так как холодная вода резко воздействует на кожу лица, то рефлекторно пульс замедляется, кровь отливает от конечностей и мышц к жизненно важным органам — мозгу и почкам. Общее охлаждение приводит к замедлению метаболических процессов. Все это является физиологическим объяснением примечательных рассказов об оживлении утопших людей даже через значительное время (например, через 20 мин) после погружения в воду. Вот почему реанимационные мероприятия должны продолжаться в отношении практически мертвого ребенка-утоп-ленника по крайней мере в течение 40 мин, и только после этого врач может объявить родственникам, что ребенок мертв.
Утопление в морской воде. Ионы кальция и магния, содержащиеся в морской воде, быстро поступают в циркуляторное русло человека, аспирировавшего морскую воду, что приводит к остановке сердечной деятельности. Гемолиза в подобных случаях обычно не наступает.
1.
2.
Четыре основных правила. > Все огнестрельные ранения нужда-ются в хирургическом обследовании под общей анестезией для исключения повреждения более глубоких структур, для хирургической обработки раны и для возможного восстановления структурной целостности тканей.
> Даже при минимальном повреждении кожной поверхности может быть большое повреждение в глубине раны, что зависит от примененного оружия, механизма повреждения и скорости пули.
> Большинство жертв огнестрельных ранений — это молодые люди,
и, следовательно, они обладают значительными резервами здоровья. Поэтому наличие у таких раненых сердечно-легочной недостаточности свидетельствует о значительной тяжести поражения.
> Если пуля (осколок) находится в ране, не пытайтесь удалять ее до тех пор, пока пострадавший не окажется на операционном столе — есть опасность массивного кровотечения.
Точно определите и зарегистрируйте каждое повреждение. Помните, что при движении пули в тканях с небольшой скоростью за ней остается загрязненный пулевой ход, требующий тщательного обследования, иссечения и неспешного «закрытия» (зашивания). Применение оружия, придающего большую скорость пулям (снарядам), чревато очень большой деструкцией тканей в связи с возникновением ударной (шоковой) волны от пули (осколка снаряда). В таких случаях требуется обширная хирургическая обработка раны и «жалеть» больного не следует. О профилактике столбняка — с. 842.
Повреждения грудной клетки. При пенетрирующем ранении грудной клетки могут быть повреждены плевра, легкие, крупные кровеносные сосуды, сердце, средостение, диафрагма и органы брюшной полости. Чаще всего происходит гемопневмоторакс в результате повреждения легких и грудной клетки. В таких случаях в грудную клетку вводят «грудной» дренаж — 32F. При любом ухудшении состояния больного или остановке сердца требуется немедленно осуществить торакотомию. Ранение межреберных сосудов или сердца могут вызвать массивное кровотечение: если дренаж в грудную клетку установлен с самого начала лечения, то кровотечение может превышать 1500 мл, т.е. более 300 мл/ч, — в таких случаях необходима торакотомия.
«Подсасывающие» ранения грудной клетки должны быть сразу же «закрыты» с помощью наложения швов или пропитанных вазелином марлевых «подушечек».
> > Если имеет место клапанный (напряженный) пневмоторакс, сразу же произведите прокол грудной клетки иглой на стороне, где вы его подозреваете, — это нужно сделать до введения грудной дренажной трубки 32F и до рентгенологического исследования, так как малейшее промедление может окончиться смертью раненого.
Больным с затрудненным дыханием, вызванным болью, «болтающейся, как цеп» грудной клеткой (при переломах ребер и грудины) или повреждением диафрагмы, требуется интубация и искусст-
венная вентиляция легких. Если имеется какой-нибудь риск разрыва легких, бронха или самой стенки грудной клетки, в грудную клетку необходимо ввести дренаж.
Тампонада сердца. В 15 % случаев глубокие ранения грудной клетки затрагивают и сердце.
