> Для предупреждения пролежней больного следует переворачивать каждые 2 ч (с. 888).
Грудная клетка. Уже на ранних стадиях лечения больному показана регулярная физиотерапия (лечебная физкультура) с ежедневными упражнениями для выработки эффективного кашля и дыхания, что предупреждает задержку мокроты и соответственно пневмонию, ко* торая охотно развивается после частичного паралича диафрагмы (например, при смещении С1П IV). Если же поражение спинного мозга локализуется выше X грудного сегмента, больной не может эффективно откашливаться.
Как правильно поднимать больного (при перемещении). Один из помощников обеими руками поддерживает голову больного, подведя под шею руки таким образом, чтобы голова оказалась на руках. Три других помощника, поднимающих больного, стоят с одной стороны от пациента и все одновременно подводят под него руки, начиная с верхней части туловища. При укладывании больного на новое место вся процедура выполняется в обратном порядке.
Перекатывание больного в постели. Три человека становятся по одну сторону от больного. Обе руки человека, стоящего у головы, помещаются над рукой пациента, расположенной с противоположной стороны. Человек, стоящий в середине, одну свою руку помещает под ноги больного, а другая его рука держится за гребень подвздошной кости. Третий помощник поддерживает голени. Затем больного осторожно перекатывают в латеральном направлении (от себя) на новое место, где для поясничного изгиба подготовлена поддерживающая подушка, что придает стабильность положению тела больного.
Расположение тела лежащего больного. Суставы должны быть расположены таким образом, чтобы движения в них могли совершаться в полном объеме. Следует избегать сверхразгибания в коленных суставах. Стопы следует удерживать в положении сгибания под углом в 90 0 с помощью подушки, которая кладется между подошвами и изножьем кровати. Избегайте перерастяжения мягких тканей — это может повести к деформациям.
Кишечник. Уже начиная со 2-го дня после повреждения спинного мозга следует проводить осторожную мануальную эвакуацию кала из прямой кишки, пользуясь большим количеством любриканта. Может оказаться полезной газоотводная трубка для уменьшения степени вздутия, когда состояние непроходимости кишечника, возникающее во время спинального шока, уже пройдет.
Кресла-каталки. В кресле-каталке больной должен сидеть прямо; ступни на подставке для ног должны быть размещены таким образом, чтобы бедра пациента находились на мягком сиденье кресла-каталки и не было давления на крестец. Жизненно важно следить, чтобы не сдавливались крестец и седалищная область. Кресло-каталка позволяет некоторым больным с параплегией независимо передвигаться по квартире. Конечно, кресло-каталка для больного должно быть подобрано опытным специалистом с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Больной пытается стоять и ходить. С помощью «наклонного стола» или «рамы для стояния» с креплениями из лейкопластыря больной с тетраплегией может добиться того, что его тело займет вертикальное положение. Если уровень поражения спинного мозга — область Ln— LIV, специальные циркулеподобные приспособления, укрепляемые ниже колен больного, и костыли помогут ему ходить и садиться в желаемом месте. Если же поражение локализуется на уровне Tj ш, то больной, по-видимому, сможет передвигаться по принципу «качелей». Костыли при этом ставятся немного впереди ступней; опираясь на них, больной наклоняет туловище вперед и переносит нагрузку на плечи, толчком приподнимая сразу обе ноги и отбрасывая их вперед.
Спорт. Больным с параплегией могут быть предложены такие спортивные игры, как стрельба из лука, метание дротика, снукер (вид бильярда), настольный теннис и плавание.
Личностные качества. Личностные качества ухаживающего за больным персонала, методиста по лечебной физкультуре и самого больного так же важны, как и тяжесть анатомического поражения. Естественно, больные подвержены значительным колебаниям настроения (от эйфории к отчаянию) по мере того, как они привыкают к своему заболеванию (к своим потерям) и к новому образу жизни.
Укусы животных (включая укусы человека). Укусы всех животных считаются загрязненными. Прежде всего место укуса следует тщательно промыть водой с мылом, а при необходимости надо провести хирургическую обработку раны.
> Если нет крайней косметической необходимости, рану от укуса лучше не зашивать. Если укус животного не является незначительным, тривиальным, то пострадавшему следует дать антибиотики, воздействующие также и на анаэробную микрофлору, например ко-амоксиклав по 1 таблетке через 8 ч внутрь (илн клиндамицин по 300 мг через 6 ч внутрь, если пострадавший страдает аллергией к пенициллиновым препаратам, но в этом случае будьте бдительны в отношении псевдомембранозного колита). Проведите профилактику столбняка и подумайте о профилактике бешенства, если инцидент произошел не в Великобритании. (В отношении профилактики бешенства посоветуйтесь с работниками Центральной лаборатории общественного здоровья.)
Укусы змей. В Британии обитает одна единственная ядовитая змея — гадюка, но укус ее очень редко бывает смертельным. Если возможно, постарайтесь определить вид змеи и без промедления направьте пострадавшего в лечебное учреждение. При необходимости боритесь с шоком, определите время свертывания крови, так как змеиный яд является антикоагулянтом, следите за функцией почек, нет ли у пострадавшего признаков*паралича дыхания, не развивается ли некроз тканей (в области укуса). Целесообразно найти специфическое противоядие.
> Наложение жгута на укушенную конечность, надрезы в области укуса, отсасывание яда из ранки (после укуса змеи) существенно не влияют на распространение яда по организму и сами по себе далеко не безопасны [1].
Укусы насекомых и ужаления. Постарайтесь удалить из ранки жало пчелы с помощью ножичка (а не с помощью пинцета, который, напротив, вдавливает в ранку железку с ядом). На место укуса следует положить лед илн ватку, смоченную лосьоном с окнсью цннка (каламин) — это успокаивает кожный зуд. Если припухлость и кожный зуд резко выражены, внутрь можно дать антигистаминные препараты.
О лечении анафнлаксни — с. 408.
Инородные тела в мягких тканях (например, дробинки от духового ружья). Удалить их зачастую оказывается очень трудно. Сначала сделайте рентгеновский снимок в двух проекциях, чтобы точно определить местоположение дроби, а в участок манипуляции осторожно введите местный анестетик, но так, чтобы вы смогли тем не менее пальпировать удаляемое инородное тело. Если вам не удается легко удалить дробинку, то лучше оставьте ее на месте, а не рискуй-
те травмировать ткани в поисках инородного тела, дайте пострадавшему антибиотики.
В наше время все возрастающего сутяжничества существует распространенное мнение, что доктора должны всегда направлять пострадавшего на рентгенологическое исследование, даже при малейших травмах. Мнения этого, кажется, невозможно избежать, в противном случае такого доктора считают плохим, не взирая на то, что он не делает рентгенограммы из самых благородных соображений — не хочет попусту облучать пострадавшего или вводить его в ненужную затрату. Одиако врач должен помнить, что соответствующая помощь у него всегда под рукой.
Это нзданне Royal College of Radiologists, the Head Injury Working Party и the Walton Hospital «Основные показания для проведения рентгенологических исследований» («Guidelines for Y-ray referral») [1]. Вот некоторые советы из этой публикации.
> Если врач принял решение не производить рентгенологического исследования, то с медико- юридической точки зрения вполне разумно записать в карте пострадавшего причины, побудившие врача не производить этого исследования.
Некоторые состояния, при которых требуется или не требуется рентгенологическое
